ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Сборник официальных документов

Том I

Редакторы и составители:
Академик РАМН, профессор Г.Г. Онищенко
Академик РАМН, профессор Б.Л. Черкасский

Москва
«ИНТЕРСЭН»
2006

Сборник содержит основные действующие на территории Российской Федерации правила и методические документы, регламентирующие деятельность по борьбе и профилактике инфекционных (паразитарных) болезней, предназначен для работников службы Роспотребнадзора, а также представляет интерес для специалистов многих других ведомств и областей знания.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Данное издание представляет собой сборник документов, которые регламентируют противоэпидемическую деятельность в России.

В течение последних лет был утвержден ряд новых Санитарных правил и норм, методических указаний и нормативов. Кроме того, значительная часть документов была пересмотрена и скорректирована в соответствии с новыми научными данными, международными требованиями и новыми законами, направленными на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

При отборе материалов для настоящего сборника составители учитывали наиболее полную информацию о нормативной и методической базе официальных документов департамента Госсанэпиднадзора министерства здравоохранения и социального развития России.

Сборник предназначен, в первую очередь, для работников санитарно-эпидемиологического сектора службы Роспотребнадзора, а также представляет интерес для специалистов самых разных ведомств и областей знания:

- ветеринарной службы,

- МЧС,

- органов охраны природы,

- кафедр,

- научно-исследовательских институтов,

- аналитических центров,

- региональных и местных органов управления, принимающих решения в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения и др.

Документы в сборнике расположены по принципу: от наиболее общих и важных к частным, а также по группам инфекционных болезней в зависимости от механизма передачи их возбудителей. Кроме того, представлены документы, касающиеся специальных разделов противоэпидемической деятельности, таких как профилактика внутрибольничных инфекций, санитарно-эпидемиологическая охрана территории, вакцинопрофилактика и др.

Составители и редакторы сборника выражают искреннюю благодарность всем коллегам, которые принимали участие в разработке и совершенствовании документов по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

СОДЕРЖАНИЕ

 

3.2. ПРОФИЛАКТИКА ПАРАЗИТАРНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ПРОФИЛАКТИКА ТОКСОКАРОЗА

1. Назначение и область применения

1.1. Настоящие методические указания определяют порядок организации и осуществления комплекса медико-санитарных, противоэпидемических, ветеринарно-санитарных, гигиенических и других мероприятий, направленных на профилактику токсокароза.

1.2. Методические указания предназначены для специалистов учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы, а также могут использоваться территориальными органами исполнительной власти и структурами жилищно-коммунального хозяйства, деятельность которых направлена на осуществление профилактических мер по охране здоровья населения и животных.

2. Нормативные ссылки

2.1. Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ.

2.2. Постановление Правительства Российской Федерации «Об утверждении Положения о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании» от 24 июля 2000 г. № 554.

2.3. СанПиН 3.2.569-96 «Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации».

2.4. СанПиН 3 1/3.2.558-96 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных заболеваний».

3. Термины и определения

Обеззараживание - комплекс мероприятий по уничтожению возбудителей инфекционных и инвазионных болезней в различных компонентах окружающей среды.

Дезинвазия - уничтожение возбудителей паразитарных болезней: яиц и личинок гельминтов, цист и ооцист кишечных патогенных простейших, яиц клещей в различных компонентах окружающей среды.

Дегельминтизация - система лечебно-профилактических мероприятий, направленная на уничтожение гельминтов на всех стадиях их развития как в организме человека, так и животных.

4. Актуальность проблемы

Возбудители гельминтозов домашних животных (собак и кошек), способные в миграционной (ларвальной) стадии паразитировать у человека, вызывают заболевание, получившее название синдрома «larva-migrans», которое характеризуется длительным рецидивирующим течением и полиорганными поражениями аллергической природы. Особенно страдают от этой инвазии дети.

Число больных токсокарозом со времени введения государственного статистического наблюдения (1991 г.) увеличилось с 15 до 641 случая, в т.ч, среди детей - с 9 до 447 случаев (1999 г.). Рост заболеваемости отмечается ежегодно, особенно в сельской местности среди детей. Так, в 1998 г, общая заболеваемость по стране на 100 тыс. населения составила 0,3; детей в городах - 13; детей в сельской местности - 0,9. В 1999 г. - 0,4; 1,5; 1,8 соответственно.

Наибольшее число заболевших токсокарозом зарегистрировано на административных территориях Центрального, Уральского, Западаю - Сибирского и Дальневосточного районов. Высок уровень заболеваемости населения в Еврейской автономной области (9,9), Республике Алтай (3,5), Удмуртской Республике (3,4), Тульской (2,7), Новгородской (1,9) областях, Чувашской Республике (1,9), Кемеровской (1,9), Пермской (1,8) и Сахалинской (1,8) областях при среднефедеративном показателе 0,33 на 100 тыс. населения.

Проблема токсокароза обусловлена широкой циркуляцией возбудителя в природной среде и отсутствием надлежащих мер по дегельминтизации собак и кошек.

Для выявления больных токсокарозом используется иммуноферментная тест-система «Тиаскар» производства «Вектор-Бест», определяющая антитела к антигенам токсокар, пригодная также для проведения скрининговых массовых иммуноэпидемиологических исследований.

По данным лаборатории ИМПиТМ им. Е.И. Марциновского среди лиц с клинико-эпидемиологическими признаками токсокароза («группа риска») антитела к токсокарам в серологических реакциях в 1998 г. выявлялись у взрослых в 21,3 %, у детей - в 23,5%. При серологическом обследовании этой же группы лиц, проведенном в сезон, исключающий наличие ложноположительных результатов, связанных с присутствием в сыворотке крови антител к антигенам аскарид (январь - март 1997, 1998, 1999 гг.), антитела к токсокарам в среднем выявлялись в 23 - 39 % (в 20,5 - 48,5% - у взрослых и в 24,7 - 46,8 % - у детей).

Следует учитывать, что истинная заболеваемость токсокарозом в Российской Федерации значительно выше официального показателя статистического наблюдения. Это связано с недостаточной информированностью врачей, в первую очередь педиатров, об особенностях клинической картины заболевания и возможностях лабораторной диагностики токсокароза. Зачастую токсокароз проходит под различными диагнозами: аллергоз, хроническая пневмония, дерматит и пр.

Данные по уровню зараженности собак и кошек токсокарами, а также обсемененности объектов окружающей среды яйцами возбудителя свидетельствуют о необходимости широкого внедрения серологических методов диагностики токсокароза, которые входят в номенклатуру исследований микробиологических лабораторий центров госсанэпиднадзора 1 - 5 уровней: республиканского, краевого, областного и городского с районным делением.

5. Этиология токсокароза

Возбудитель токсокароза относится к группе круглых червей Nematoda, отряду Spirurida, подотряду Ascaridata, семейству Anisakidae, роду Тохосаrа.

T. canis и T. leonina обычно паразитируют у разнообразных представителей семейства псовых (собак, лисиц, песцов), T. mystax - у плотоядных семейства кошачьих. Взрослые паразиты локализуются в кишечнике и желудке облигатных хозяев. Интенсивность инвазии у животных может достигать сотни особей.

T. canis - раздельнополые нематоды. Длина самки - 9 - 18 см, самца - 5 - 10 см. Хвостовой конец самца загнут, имеет конусоидные придатки и 2 спикулы длиной около 0,8 мм. Хвостовой конец самки прямой, отверстие вульвы располагается в передней половине тела. Яйца токсокар почти круглой формы, размером 65 - 75 мкм. Наружная оболочка яйца толстая, плотная, мелкобугристая. Цвет оболочки от светло - коричневого до темно - коричневого. Внутри незрелого яйца располагается темный бластомер, заполняющий почти все яйцо. В зрелом яйце располагается живая личинка.

Продолжительность жизни взрослых особой T. canis - 4 - 6 мес. В сутки самка выделяет более 200 тыс. яиц. Яйца выделяются незрелыми и неинвазионными. Дальнейшее развитие и созревание яиц происходит во внешней среде (почва, песок). К группе риска можно отнести детей в возрасте 1 - 6 лет, играющих со щенками в песочницах, а также лиц, склонных к геофагии.

В организме человека из яиц токсокар, попавших в желудок, а затем в тонкий кишечник, вылупляются личинки, которые лимфо- и гематогенно мигрируют в сосуды печени, где часть личинок оседает, инцистируется. Остальные проходят через печень, попадают в нижнюю полую вену, затем правое сердце и капиллярную сеть легких, где большинство оседает. Прошедшие через легкие личинки попадают в большой круг кровообращения и разносятся в различные органы и ткани.

Личинки токсокар могут сохранять жизнеспособность многие годы, периодически, под влиянием каких-либо факторов, возобновляя миграцию и обусловливая тем самым рецидивы заболевания.

Развитие T. mystax и T. leonina происходит по аналогичной схеме.

6. Эпидемиология токсокароза

Эпидемический процесс

Человек не может быть источником инвазии при токсокарозе, т.к. в его организме не развиваются половозрелые особи паразита. Для токсокар человек служит резервуарным или паратеническим хозяином, что можно рассматривать как «экологический тупик».

Эпизоотический процесс

Источником инвазии для человека в природном очаге являются кошки, собаки, в природном очаге - дикие представители семейства кошачьих (Felidae) и псовых (Canidae).

Основные пути заражения кошек и собак токсокарами включают:

- внутриутробное заражение через плаценту личинками;

- заглатывание живых личинок щенками с молоком кормящей собаки;

- заглатывание инвазионных личинок с тканями паратенических хозяев;

- заглатывание яиц токсокар с пищей, водой, почвой.

Наличие нескольких путей передачи возбудителя токсокароза - причина очень высокой пораженности и огромного значения собак в качестве источника инвазии для человека.

Экология почвенной популяции токсокар

Собаки и кошки выделяют в окружающую среду яйца токсокар, которые созревают в почве до инвазионной стадии.

Оптимальными для развития яиц являются глинистые влагоемкие почвы, температура 23 - 30 град. С, относительная влажность воздуха - 85 %, почвы - выше 20 %. При этих условиях личинка в яйце развивается за 5 - 8 сут. Длительность развития личинок до инвазионной стадии определяется, главным образом, температурой почвы на глубине 5 - 10 см, где концентрируется основная масса яиц. Нижний температурный порог развития токсокар - 10 - 13 град. С, при температуре 37 град. С процесс отмирания яиц в значительной мере ускоряется, и основная масса их погибает в течение 7 сут. При температуре 55 град. С яйца погибают за несколько минут. Для развития яиц до инвазионной стадии требуется 160 - 180 градусо-суток. При среднесуточной температуре 13 - 18 град. С процесс развития яиц занимает 36 сут., а при 25 град. С - около 15 сут. Отмирание начинается при температуре ниже минус 15 град. С. Минимальная относительная влажность почвы для развития яиц токсокар составляет 5 - 8 %. Развитие яиц - фотозависимый процесс, яйца не могут успешно развиваться в темноте, однако прямые солнечные лучи оказывают на них губительное действие.

В средней полосе Российской Федерации яйца могут сохраняться жизнеспособными в почве в течение всего года, хорошо перезимовывая под снегом. Период развития яиц в почве совпадает с периодом установления оптимальных параметров температуры и влажности и длится около 5 мес. (с мая по сентябрь) с небольшими сдвигами в отдельных регионах. Созревшие яйца сохраняются в почве в жизнеспособном состоянии в течение нескольких лет.

В квартирных условиях яйца токсокар могут развиваться и сохранять жизнеспособность круглогодично. Инвазионные яйца обнаруживаются на шерсти кошек и собак. Особую роль в распространении токсокароза играют кошки, имеющие более тесный контакт с людьми (например, котята и дети).

Пути и факторы передачи возбудителя токсокароза

Для токсокароза характерен пероральный путь заражения (чаще контаминационный, реже алиментарный, а также гео- и копрофагия). Сезон заражения людей продолжается в течение всего года, однако максимальное число заражений приходится на летне-осенний период, когда число яиц в почве и контакт с нею максимальны.

Пораженность собак токсокарозом практически во всех районах очень высокая, до 40 - 50 % и выше, в сельской местности может достигать 100 %. Наибольшая пораженность отмечается у щенков 1 - 3-месячного возраста

В крупных городах число собак превышает 100 тыс. В г. Москве их насчитывается более 250 - 300 тыс., а объем их фекалий составляет ежедневно до 54 - 81 т.

Санитарно-паразитологическими исследованиями установлено, что обсемененность почвы яйцами токсокар колеблется от 1 - 3 до 50 - 60 % в разных регионах с интенсивностью инвазии 1 - 10 яиц на 100 г почвы. Обсемененность почвы в сельских населенных пунктах обычно выше, чем в городах. Особое значение имеет загрязненная почва рекреационных зон крупных городов.

Контакт с почвой

Обсемененность почвы яйцами токсокар сама по себе не имеет решающего значения в передаче возбудителя токсокароза, если человек слабо контактирует с ней. Следует принимать во внимание профессиональный контакт, например, водителей, автослесарей, рабочих коммунального хозяйства, занимающихся уборкой улиц, отловом безнадзорных животных, а также ветеринаров, которые заражаются черта фекалии, почву, шерсть животных и предметы ухода за ними, обсемененные яйцами токсокар.

Особое значение в передаче возбудителя токсокароза является привычка пробовать или поедать частицы почвы (геофагия), особенно распространенная среди детей, но встречающаяся и среди взрослых. В таком случае передача возбудителя токсокароза происходит практически прямым, геооральным путем без участия промежуточных факторов, что ведет к массивному заражению и выраженным клиническим последствиям.

Значение бытового контакта с почвой в заражении яйцами токсокар многократно доказано более высокой пораженностью токсокарозом владельцев приусадебных, дачных, земельных участков, огородов, а также во дворах домов населенных пунктов, где происходит выгул собак. Возможна передача яиц токсокар с овощами и столовой зеленью, в смывах с которых яйца токсокар обнаруживаются с частотой до 3 % от числа исследованных проб.

К группам риска в отношении заражения токсокарозом относятся:

- дети 3 - 5 лет, интенсивно контактирующие с обсемененной яйцами токсокар почвой и животными;

- лица определенных профессий: ветеринары, работники питомников для собак, цирков, зоопарков, автоводители, автослесари, рабочие коммунального хозяйства, продавцы овощных магазинов и ларьков;

- умственно отсталые и психически больные люди со склонностью к копро- и геофагии и низким уровнем гигиенических навыков, а также психически нормальные люди с привычкой копро- и геофагии;

- владельцы приусадебных участков, огородов, лица, занимающиеся охотой с собаками, владельцы домашних животных.

7. Мероприятия по профилактике токсокароза

Профилактика токсокароза является государственной проблемой. В решении ее должны принимать участие органы исполнительной власти, жилищно-эксплуатационные организации, станции по борьбе с болезнями животных, органы здравоохранения при участии и контроле учреждений санитарно-эпидемиологической службы.

7.1. Территориальные органы исполнительной власти (краевые, окружные, областные, городские, районные, поселковые) проводят:

- разработку нормативных документов по содержанию собак в населенных пунктах;

- контроль за неукоснительным соблюдением всех нормативных документов организациями и гражданами;

- разработку порядка взимания и размеров штрафов за нарушение законодательных актов;

- оказание содействия со стороны органов внутренних дел жилищно-коммунальным организациям по соблюдению гражданами и учреждениями «Правил содержания собак» и привлечению к административной ответственности за их нарушение.

7.2. Жилищно-эксплуатационные организации осуществляют:

- коррекцию численности собак и кошек в населенных пунктах;

- регистрацию и контроль за регистрацией собак и кошек;

- выделение и благоустройство на территории домовладений площадок для выгула собак;

- обеспечение надлежащего санитарного состояния площадок для выгула собак;

- информирование органов местного управления о наличии безнадзорных собак;

- регулярную замену песка в детских песочницах - 3 раза в год;

- санитарную очистку территорий населенных пунктов;

- санитарную очистку территорий домовладений, детских дошкольных учреждений, рекреационных зон и пр. - 3 - 4 раза в год.

7.3. Территориальные станции по борьбе с болезнями животных Минсельхоза России проводят:

- регистрацию и контроль за регистрацией и перерегистрацией собак и кошек;

- оформление ветеринарных свидетельств при продаже и транспортировании собак и кошек;

- контроль за выполнением ветеринарных требований владельцами собак и кошек;

- лабораторную диагностику токсокароза у животных;

- лечение инвазированных собак и кошек и плановую дегельминтизацию щенков;

- санитарно-гельминтологический контроль территорий содержания животных (ветлечебницы, клубы служебного собаководства и пр.), площадок для выгула собак;

- обеззараживание овицидными средствами территорий содержания животных (ветлечебницы, клубы служебного собаководства и пр.), площадок для выгула собак;

- санитарно-просветительную работу среди владельцев домашних животных, персонала питомника служебных собак и др.

7.4. Территориальные центры госсанэпиднадзора осуществляют:

- регистрацию выявленных больных.

Медицинские работники, установившие диагноз «токсокароз», посылают экстренное извещение (форма 058/у) в территориальный центр госсанэпиднадзора. В лечебно-профилактических учреждениях выявленные случаи заболеваний токсокарозом учитываются в журнале (форма 060/у). Все выявленные больные ставятся на диспансерный учет, на них заполняется учетная форма 30. Центры госсанэпиднадзора представляют отчет о выявленных больных по форме 2 «Об инфекционных и паразитарных заболеваниях» по административной вертикали;

- анализ документации медицинских учреждений хирургического и терапевтического профиля, прозекториев с целью точного определения числа учтенных больных и числа обращений по поводу токсокароза.

С целью точного определения числа больных, числа обращений по поводу токсокароза госпитальный эпидемиолог ЛПУ и врач-эпидемиолог (паразитолог) ЦГСЭН должны ежеквартально проводить анализ медицинской документации ЛПУ: «Медицинская карта амбулаторного больного», «Медицинская карта стационарного больного» (форма 066/у), «Статистический талон для регистрации заключительных уточненных диагнозов» (форма 11025-2/у), операционный журнал, результаты исследований аутоптированного и биоптированного материалов;

- контроль за соблюдением санитарных правил содержания улиц, дворов, площадок для выгула собак и кошек и пр.;

- контроль за санитарной очисткой населенных пунктов в соответствии с МУ 2.1.7.730-99 «Гигиеническая оценка почвы населенных мест»;

- серологические исследования в очагах токсокароза.

Для оценки степени эндемичности территории в отношении токсокароза проводят массовое сероэпидемиологическое обследование населения. Обследованием должно быть охвачено около 10 % населения. Иммунологическое обследование проводят в различных группах населения (дети, взрослые, сельское, городское население, различные профессиональные группы).

Группы, в которых выявлены максимальные показатели серопозитивности, расцениваются как группы риска.

Показатели заражаемости определяют в константной группе по доле лиц, у которых впервые за изучаемый период (год) при повторном исследовании обнаружены специфические антитела.

Для определения времени риска заражения проводят повторные иммунологические обследования населения в разные сезоны года (весна, лето, осень, зима). Период, когда выявляется максимальная доля лиц, имеющих специфические антитела, расценивается как время риска;

- санитарно-гельминтологические исследования объектов окружающей среды.

С целью выяснения роли объектов окружающей среды в реализации эпидемического процесса, определения интенсивности эпизоотического процесса и риска заражения населения токсокарозом проводят санитарно-гельминтологические исследования почвы, воды, овощей, зелени, донных отложений, смывов с рук.

Выбор эпидемически значимых объектов для проведения лабораторных исследований определяет врач-эпидемиолог (паразитолог). Обследованию подлежат детские дошкольные учреждения (ДДУ), школы, школы - интернаты (песок в песочницах, почва на игровых площадках, у веранд, у входа, смывы с рук, вода бассейнов, вода питьевая, овощи, зелень); летние оздоровительные учреждения (питьевая вода, почва, песок, как в ДДУ, а также вокруг летних душевых установок, у стадиона, вода купален, песок и вода пляжей, овощи, зелень); детские игровые площадки (песок, почва); тепличные хозяйства (почва, вода поливная, овощи, зелень); объекты торговли (смывы с рук персонала, овощи, зелень); открытые водоемы (вода и песок в местах массового купания).

Забор проб и исследования проводят специалисты центров госсанэпиднадзора.

Аналогичные мероприятия по эпидемиологическому обследованию в частных домовладениях и организациях проводят совместно с ветеринарной службой при выявлении пораженности собак.

По степени значимости исследованные объекты подразделяют на: опасные - обсемененные яйцами токсокар объекты окружающей среды, пользователи которых могут заразиться непроизвольно; условно опасные - обсемененные яйцами токсокар объекты, пользователи которых при соблюдении правил личной гигиены могут избежать заражения; не опасные - наименее связанные с жизнедеятельностью человека;

- эпидемиологе-эпизоотологическое районирование территорий по токсокарозу.

При составлении карт-схем районирования административных территорий по токсокарозу на основе результатов эпидемиологе-эпизоотологического надзора определяются не только зоны различной степени риска заражения, но и региональные особенности эпидемического и эпизоотического процессов при токсокарозе. Территории, представляющие наибольшую эпидемическую опасность, требуют особого внимания при организации и проведении профилактических мероприятий;

Критерии районирования территорий по токсокарозу

- санитарно-просветительную работу среди населения, особенно среди детей, педагогических и медицинских кадров; повышение общего информационного уровня работников лечебно-профилактических учреждений.

7.5. Лечение выявленных инвазированных проводят в условиях стационара (дневного стационара) врачи-инфекционисты или паразитологи.

Приложение 1

КЛИНИКА ТОКСОКАРОЗА

Выделяют висцеральную и глазную формы токсокароза.

Висцеральная форма токсокароза

Клинические проявления токсокароза разнообразны, малоспецифичны, определяются интенсивностью инвазии, особенностями распределения личинок в органах и тканях, частотой реинвазии и особенностями иммунного ответа организма человека. У детей они, как правило, проявляются ярче, инвазия протекает тяжелее, чем у взрослых. Это объясняется, по-видимому, анатомо-физиологическими особенностями организма ребенка, в том числе формированием иммунного ответа на инвазию.

Клиническая симптоматика висцерального токсокароза малоспецифична и имеет сходство с таковой при острой стадии других гельминтозов.

В острой стадии у больных наблюдается лихорадка, для детей характерны выраженная лимфаденопатия, кожный синдром в виде различных высыпаний крапивницы, отеков Квинке, Wells-синдрома и др. Кожный синдром может сохраняться длительное время, являясь иногда основным клиническим проявлением болезни.

У детей характерно увеличение печени, часто и селезенки, выраженный различной степени легочный синдром, гиперэозинофильный лейкоцитоз.

Поражение легких - одно из наиболее ярких проявлений токсокароза, особенно у детей. На фоне лихорадки (от субфебрильной до гектической), иногда с ознобами, возникает боль в горле, кашель. В дальнейшем могут присоединиться симптомы острого бронхита, нередко обструктивного характера, развиться пневмония, тяжелые приступы удушья. Для токсокароза у детей характерным является упорный лающий кашель, особенно по ночам, часто заканчивающийся рвотой. Аускультативно определяются рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы.

Рентгенологически выявляются усиление легочного рисунка, картина пневмонии, часто определяются облаковидные «летучие» инфильтраты, что в сочетании с другими клиническими симптомами (лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, кожно-аллергический синдром, гиперэозинофильный лейкоцитоз) является основанием для диагноза синдрома Леффлера.

Симптомы поражения легких, особенно у детей, в виде часто рецидивирующих бронхитов, приступов удушья остаются длительно даже после стихания клинических проявлений инвазии. При сероэпидемиологических исследованиях установлено, что у больных бронхиальной астмой часто выявляются антитела к антигенам T. canis. Показано, что у 20 % больных неинфекционно-аллергической формой бронхиальной астмы, протекающей с гиперэозинофилией, выявляются антитела к токсокарозному антигену (иммуноглобулины классов G и/или Е).

Полагают, что больные токсокарозом с наследственной предрасположенностью к атопии, относятся к группе риска формирования бронхиальной астмы.

Легочный синдром у больных токсокарозом часто сочетается с абдоминальным, который проявляется болями в животе, расстройством стула, тошнотой, рвотой. Возможно развитие миокардита, панкреатита, поражение щитовидной железы, мышц и других органов. При миграции личинок токсокар в головной мозг развиваются симптомы поражения ЦНС: упорные головные боли, эпилептиформные приступы, парезы, параличи.

При токсокарозе наиболее характерным являются повышенное содержание лейкоцитов, эозинофилов, увеличение СОЭ. Относительная эозинофилия периферической крови может колебаться в пределах от 6 до 80 %, а лейкоцитоз достигать 20 - 50×10⁹/л. Для токсокароза характерна прямая корреляция между тяжестью клинических проявлений и уровнем эозинофилии.

Наблюдается также умеренная анемия, гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, высокий уровень IgE. При поражении печени отмечаются нарушения ее функции.

При УЗИ выявляются гипоэхогенные очаги в печени, иногда мелкие кальцинаты, изменения паренхимы поджелудочной железы, увеличение лимфоузлов в воротах печени и парааортальных, увеличение селезенки.

Хроническая стадия токсокароза протекает с выраженными в различной степени обострениями и ремиссиями. После острого периода инвазия длительно может протекать практически бессимптомно или субклинически. Обычно в хронической стадии даже в период ремиссии у детей сохраняется субфебрилитет, слабость, снижение аппетита, иногда потеря массы тела или замедленная ее прибавка, полилимфаденопатия, увеличение печени, иногда - кожно-аллергический синдром. Дети часто болеют острыми респираторными заболеваниями, наблюдаются повторные бронхиты, сохраняется гиперэозинофилия крови с колебаниями от 5 - 6 до 30 - 40 %.

Инвазия может протекать остро, сопровождаясь яркой клинической симптоматикой, субклинически и бессимптомно, проявляясь лишь повышенным содержанием эозинофилов. Тяжелое течение токсокароза с диссеминацией возбудителя наблюдается при очень массивной инвазии, а также при нарушениях иммунной системы.

Глазной токсокароз

Поражения глаз при токсокарозе обычно бывают односторонними. Больные жалуются на снижение остроты зрения, в тяжелых случаях - вплоть до полной слепоты. В патологический процесс могут вовлекаться сетчатка, хрусталик, стекловидное тело и другие отделы глаз. Такие больные длительно наблюдаются с диагнозами хориоретинита неясной этиологии, может развиться катаракта, симптомы опухолевою процесса и др. Описаны случаи энуклеации глаза по поводу предполагавшейся опухоли, а при гистологическом исследовании тканей удаленного глаза выявлялись личинки токсокар. Наблюдаются также поражения параорбитальной клетчатки личинками токсокар. Клинически эти поражения могут протекать в виде периодически появляющихся или усиливающихся параорбитальных отеков. Из-за выраженного отека может развиться резкий экзофтальм.

Диагноз токсокароза устанавливается на основании клинической картины, гематологических изменений (гиперэозинофильный лейкоцитоз), эпидемиологическою анамнеза (контакт с собаками, игра в песочнице, геофагия) и иммунологического исследования проб сыворотки крови методом иммуноферментного анализа (ИФА).

Приложение 2

СЕРОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТОКСОКАРОЗА

Серологическая диагностика токсокароза связана с двумя патогенетическими фазами заболевания: миграцией личинок и их концентрацией в мышечной ткани. Обе фазы заболевания сопровождаются выделением специфических антител, зависящем от интенсивности инвазии, локализации возбудителя и иммунного статуса инвазированного.

В практическом здравоохранении для диагностики токсокароза используют реакцию иммуноферментного анализа (ИФА), разрешенную к применению Минздравом России, обладающую высокой чувствительностью и достаточной специфичностью при висцеральной локализации гельминта - 93,7 и 89,3 % соответственно. Наличие ложноположительных результатов анализа может наблюдаться у больных эхинококкозами, описторхозом (в острой фазе заболевания), миграционной фазой аскаридоза. Недостаточной информативностью обладает иммуноферментная тест-система для определения антител к антигенам токсокар при глазной локализации гельминта.

Методика проведения ИФА отражена в инструкции по применению диагностического набора как для массовых серо-эпидемиологических исследований с использованием испытуемых сывороток в одном разведении, так и для подтверждения клинического диагноза путем раститровки испытуемой сыворотки.

Титры антител к антигенам токсокар 1:200 - 1:400 свидетельствуют об инвазированности. Титры 1:800 и выше указывают на наличие инвазии как болезни, требующей специфического лечения. Однако вопросы лечебной тактики в отношении детей должны решаться индивидуально с учетом всех клинических, лабораторных и иммунологических параметров.

У больных с хронической формой инвазии с выраженным в различной степени легочным синдромом уровень специфических антител иммуноглобулинов класса G, как правило, повышен умеренно (1:800, 1:1600). Однако у этой группы больных закономерно выявляется повышенное содержание специфических противотоксокарных антител - иммуноглобулинов класса Е

Клинические исследования показали эффективность использования уровня специфических иммуноглобулинов класса Е как для диагностики инвазии, так и для оценки эффективности проводимого лечения. Исследование этого показателя целесообразно у больных бронхиальной астмой и хроническими бронхитами, сопровождающимися повышением содержания эозинофилов в периферической крови.

Паразитологический диагноз возможен крайне редко и только при исследовании биопсионного или секционного материала, когда в тканях удается обнаружить и верифицировать личинки токсокар.

Дифференциальный диагноз проводят с ранней стадией других гельминтозов (описторхоза, аскаридоза), стронгилоидозом, а также эозинофильной гранулемой, бронхиальной астмой, лимфогранулематозом, эозинофильным васкулитом, метастазирующей аденомой поджелудочной железы, гипернефромой и другими заболеваниями, протекающими с повышенным содержанием эозинофилов в периферической крови.

В отличие от токсокароза миграционная стадия аскаридоза протекает короче (обычно 1 - 2 недели), клиническая симптоматика обычно менее яркая. Тяжелая клиническая картина при ларвальном аскаридозе возможна только при очень массивной инвазии. Учитывая возможность появления ложноположительных результатов ИФА, связанных с присутствием антигенов аскарид, для дифференциального диагноза токсокароза и ранней миграционной стадии аскаридоза рекомендуется проведение повторного серологического обследования с интервалом 2 - 3 недели. Сохранение или повышение уровня антител в сыворотке крови свидетельствует о наличии токсокарной инвазии.

При дифференциальном диагнозе с ранней стадией описторхоза следует учитывать данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в очаге инвазии, факт употребления в пищу рыбы семейства карповых).

Стронгилоидоз исключается повторным исследованием фекалий и дуоденального содержимого на личинки стронгилоид.

При проведении дифференциального диагноза с системными заболеваниями, заболеваниями крови необходимо подробное инструментальное обследование, исследование костного мозга.

Крайне трудна диагностика глазного токсокароза. Обычно у больных не наблюдается повышения уровня эозинофилов, или это повышение незначительно (в пределах 6 - 9 %). Серологические реакции (выявление антител иммуноглобулинов класса G) обычно отрицательны, или антитела выявляются в низком титре. В этих случаях при диагностике необходимо учитывать все клинические лабораторные данные. УЗИ и компьютерное томографическое исследование глаза расширяет диагностические возможности. Иногда диагноз может быть поставлен только на основании эффекта от проведенного курса противопаразитарного лечения.