________________________________________________________________________

(полное наименование органа государственной власти, органа местного самоуправления, юридического лица)

"___" ______________ 20____ г.

__________________________________

(число, месяц, год составления)

Информация о потреблении энергетических ресурсов организации

за 20______ год

1. Наименование организации ____________________________________________

1.1. Организационно-правовая форма ______________________________________

1.2. Почтовый адрес организации __________________________________________

1.3. Место нахождения ___________________________________________________

1.4. Полное наименование организации (основного общества - для дочерних (зависимых) обществ) ____________________________________________________

1.5. Доля государственной (муниципальной) собственности в уставном капитале организации, % _________________________________________________________

1.6. ИНН ____________________________________________ОГРН _____________

1.7. Код по ОКВЭД2 _______________________ код по ОКОГУ ________________

1.8. Ф.И.О., должность руководителя _______________________________________

1.9. Ф.И.О., должность, телефон, факс, адрес электронной почты должностного лица, ответственного за техническое состояние оборудования _______________________

1.10. Ф.И.О., должность, телефон, факс, адрес электронной почты должностного лица, ответственного за энергетическое хозяйство _________________________________

2. Общие сведения о потреблении энергетических ресурсов в отчетном году

Тепловая энергия

(Гкал/год)

Тепловая энергия

(т у.т./год)

Электрическая энергия

(кВт∙ч/год)

Электрическая энергия

(т у.т./год)

Газ

(тыс.куб.м/ год)

Газ

(т у.т./год)

Жидкое топливо

(т/год)

Жидкое топливо

(т у.т./год)

Твердое топливо

(т/год)

Твердое топливо

(т у.т./год)

Моторное топливо

(л/год)

Моторное топливо

(т у.т./год)

3. Наличие собственного источника выработки энергии (есть/нет)

Газ

годовой расход

(тыс. куб. м/год)

Жидкое топливо

годовой расход

(т/год)

Твердое топливо

годовой расход

(т/год)

Вид вырабатываемой энергии:

Электрическая(да/нет)

Тепловая: пар (да/нет)

Тепловая: горячая вода (да/нет)

Комбинированная выработка (да/нет)

________________________

Режим управления работой котлов (автоматический/ручное управление)

________________________

4. Общие сведения об оплате за энергоресурсы

Тепловая энергия

(руб./год)

Электрическая энергия

(руб./год)

Газ

(руб./год)

Жидкое топливо

(руб./год)

Твердое топливо

(руб./год)

5. Среднесписочная численность (чел.)

Всех работников

_______________

6. Программа энергосбережения и повышения энергетической эффективности

Наличие утвержденной программы энергосбережения (есть/нет)

_________________

7. Количество зданий обследуемой организации

_________________

Количество строений, сооружений обследуемой организации

_________________

Общее количество листов представляемой информации:

_________________

Дата заполнения (число, месяц, год)

_________________

Лицо, ответственное за обеспечение мероприятий по энергосбережению и повышению энергетической эффективности:

Должность

________________

Ф.И.О.

__________________

Контактная информация:

Телефон

Факс

________________

Адрес

электронной

почты

__________________

Информация о потреблении энергетических ресурсов в здании (строении, сооружении)*

за 20__________ год

1. Место нахождения _____________________________________________________

2. Тип здания (строения, сооружения) и функциональное назначение:

ОБЩЕСТВЕННОЕ

ЖИЛОЕ

СТРОЕНИЕ, СООРУЖЕНИЕ

(нужное подчеркнуть)

(нужное подчеркнуть)

(нужное подчеркнуть)

Здравоохранение

____________

Жилой дом

__________________

Воспитание и обучение

____________

Общежитие

__________________

Наука

____________

Гостиница

__________________

Управленческо-административное

____________

Другое

__________________

Другое

____________

__________________

3. Техническое описание объекта (да/нет/значение показателя)

3.1. Общая площадь

(кв.м.)

__________________

3.2. Этажность

(шт.)

__________________

3.2.1. Количество лифтов, год установки/замены

(шт.)

__________________

3.3. Отапливаемая площадь

(кв.м.)

__________________

3.4. Полезная площадь

(кв.м.)

__________________

3.5. Общий объем

(куб.м.)

__________________

3.6. Год ввода в эксплуатацию

__________________

3.7. Фактический износ

(%)

__________________

3.8. Год проведения последнего капитального ремонта

__________________

3.8.1. Год проведения последнего текущего ремонта

__________________

3.8.2. Объем инвестиций на капитальный ремонт

(тыс.руб.)

__________________

В том числе из внебюджетных источников

(тыс.руб.)

__________________

3.9. Планируется ли проведение капитального ремонта

(да/нет)

__________________

3.9.1. Планируемый объем инвестиций

(тыс.руб.)

__________________

В том числе из внебюджетных источников

(тыс.руб.)

__________________

3.9.2. Основные цели капитального ремонта

3.9.2.1. Замена изношенных конструктивных элементов и улучшение эксплуатационных характеристик

__________________

3.9.2.2. Повышение энергоэффективности

__________________

3.9.2.3. Достижение нормативных показателей энергопотребления

__________________

3.9.3. Ожидаемый эффект снижения  потребления топливно-энергетических ресурсов (далее - ТЭР)

(т у.т./год)

__________________

3.10. Наружные стены

Материал наружных стен (есть/нет)

Кирпич

_____________

Бетон

_____________

Прочий каменный

_____________

Деревянный

_____________

Деревянно-каменный

_____________

Металлический

_____________

Прочий

_____________

С теплоизолированным (утепленным) фасадом

Без утепления фасадов теплоизоляционным материалом

______________

_____________

3.11. Окна

Тип оконных блоков

Деревянные рамы:

___________________

- одинарные

___________________

- двойные

___________________

Энергосберегающие стеклопакеты:

___________________

- однокамерные

___________________

- двухкамерные (многокамерные)

___________________

- двухкамерные (многокамерные)

___________________

с напылением

___________________

Другие (указать, какие)

___________________

Остекление энергосберегающими стеклопакетами (% от общего остекления)

___________________

3.12. Входные двери (есть/нет/количество)

Одинарные

___________________

Двойные

___________________

Количество входов

___________________

Из них оборудованы:

___________________

- тамбуром

___________________

- доводчиком

___________________

- тепловой завесой в рабочем состоянии

___________________

- тепловой завесой с регулированием включения и отключения

___________________

- автоматизацией отключения тепловой завесы

___________________

3.13. Крыша (есть/нет)

Без чердачного помещения

___________________

С чердачным помещением

___________________

В том числе:

___________________

- с холодным чердаком

___________________

- с утепленным чердаком

___________________

Утепление крыши

___________________

Плоская (мягкая) кровля:

___________________

- с однослойной системой теплоизоляции (типовое решение)

___________________

- наличие технического этажа

___________________

- с двухслойной системой теплоизоляции

___________________

Металлическая:

___________________

- без утепления крыши изнутри

___________________

- без утепления чердачного помещения

___________________

- с утеплением крыши изнутри

___________________

- с утеплением чердачного помещения

___________________

Наличие протечек (конденсата) на потолке верхнего этажа

___________________

Отсутствие протечек (конденсата) на потолке верхнего этажа

___________________

Отсутствие наледи на крыше (во время отопительного сезона)

___________________

Наличие наледи на крыше (во время отопительного сезона)

___________________

3.14. Подвальные помещения (есть/нет)

Без подвального помещения

___________________

С холодным подвалом

___________________

С теплым подвалом

___________________

Сырые

___________________

В сухом состоянии

___________________

Стены не промерзают

___________________

Стены промерзают

___________________

Имеется остекление

___________________

3.15. Подключение к сетям инженерно-технического обеспечения (есть/нет)

ЭЛЕКТРИЧЕСТВО

ГАЗОСНАБЖЕНИЕ

Центральное

___________________

Центральное

___________________

Автономное

___________________

Автономное

___________________

ТЕПЛОСНАБЖЕНИЕ

ПРОЧЕЕ

Центральное

___________________

Телефон

___________________

Автономное

___________________

Интернет

___________________

3.16. Присоединение к магистральной тепловой сети (при отсутствии собственного источника)

Групповое (центральный тепловой пункт) (далее - ЦТП)

___________________

Индивидуальное (индивидуальный тепловой пункт) (далее - ИТП)

___________________

Индивидуальное с автоматизацией отопления и горячего водоснабжения (далее - АИТП)

___________________

Присоединение системы отопления:

___________________

- зависимое

___________________

- независимое

___________________

4. Сведения о потреблении энергоресурсов в базовом году

Тепловая энергия

(Гкал/год)

___________________

Электрическая энергия

(кВт х ч/год)

___________________

Газ* (выбрать из списка)

(тыс.куб.м/год)

___________________

Жидкое топливо* (выбрать из  списка)

(т/год)

___________________

Твердое топливо* (выбрать из списка)

(т/год)

___________________

Моторное топливо* (выбрать из списка)

(л/год)

___________________

5. Тарифы на оплату энергетических ресурсов

Тепловая энергия

(руб./Гкал)

___________________

Электрическая энергия:

___________________

- одноставочный тариф

(руб./кВт х ч )

___________________

- двуставочный тариф

(руб./кВт х ч)

___________________

(руб./кВт)

___________________

Газ* (выбрать из списка)

(тыс.куб.м/год)

___________________

Твердое топливо* (выбрать из списка)

(руб./т)

___________________

Моторное топливо* (выбрать из списка)

(руб./т)

___________________

6. Оплата энергетических ресурсов

Тепловая энергия

(руб./год)

___________________

Электрическая энергия

(руб./год)

___________________

Газ

(руб./год)

___________________

Жидкое топливо

(руб./год)

___________________

Твердое топливо

(руб./год)

___________________

Моторное топливо

(руб./год)

___________________

7. Сведения об оснащенности приборами учета

7.1. Коммерческий учет

Количество вводов тепловой энергии:

___________________

- количество вводов, оборудованных узлами коммерческого учета

___________________

- в составе автоматизированной информационной системы (далее - АИС)

___________________

из них в составе:

- индивидуального учета (на здание)

___________________

- в составе группового учета (на несколько зданий)

___________________

Количество вводов электрической энергии:

___________________

- количество вводов, оборудованных узлами коммерческого учета

___________________

- в составе АИС

___________________

из них в составе:

- индивидуального учета (на здание)

___________________

- группового учета (на несколько зданий)

___________________

Количество вводов по газу:

___________________

- количество вводов, оборудованных узлами коммерческого учета

___________________

- в составе АИС

___________________

из них в составе:

- индивидуального учета (на здание)

___________________

- группового учета (на несколько зданий)

___________________

из них в составе:

- индивидуального учета (на здание)

___________________

- группового учета (на несколько зданий)

___________________

7.2. Технический учет (да/нет)

___________________

Суммарное количество узлов технического учета:

___________________

- по тепловой энергии

___________________

- по электрической энергии

___________________

- по газу

___________________

8. Система теплопотребления

8.1. Способ присоединения системы горячего водоснабжения:

___________________

- открытый

___________________

- закрытый

___________________

8.2. Схема разводки трубопроводов системы отопления:

___________________

- однотрубная

___________________

- двухтрубная

___________________

8.3. Регулирование отопительной нагрузки в тепловом пункте

___________________

- элеваторный узел

___________________

- узел автоматизированного устройства управления

___________________

- ИТП

___________________

8.4. Отопительные приборы:

___________________

- чугунные

___________________

- биметаллические

___________________

- с термостатическим регулированием расхода

___________________

8.5. Температурный режим в помещениях:

___________________

- соответствует санитарно-эпидемиологическим требованиям

___________________

с возможностью индивидуального регулирования

___________________

без возможности индивидуального регулирования

___________________

- не соответствует санитарно-эпидемиологическим требованиям

___________________

с возможностью использования дополнительных электронагревателей

___________________

8.6. Централизованная приточно-вытяжная вентиляция (есть/нет):

___________________

- в работающем состоянии

___________________

- с регулированием включения и отключения

___________________

8.7. Система регулирования горячего водоснабжения (далее - ГВС) (есть/нет):

___________________

- с регулированием расхода

___________________

- с циркуляционным контуром горячей воды

___________________

8.8. Состояние распределительных тепловых коммуникаций:

___________________

- с теплоизоляцией труб в подвальных помещениях

___________________

- теплоизоляция труб в подвальных помещениях отсутствует

___________________

- с теплоизоляцией труб чердачного помещения

___________________

- теплоизоляция труб чердачного помещения отсутствует

___________________

9. Система электропотребления (да (нет)/количество)

9.1. Внутреннее освещение

___________________

9.1.1. Используемые источники света:

___________________

- лампы накаливания (шт.)

___________________

- люминесцентные лампы (шт.)

___________________

- светодиодные лампы (шт.)

___________________

9.1.2. Управление внутренним освещением:

___________________

- централизованное включение/отключение

___________________

- датчики движения

___________________

- датчики освещенности

___________________

- ручное

___________________

9.1.3. Уровень освещенности:

___________________

- соответствует санитарно-эпидемиологическим требованиям

___________________

- не соответствует санитарно-эпидемиологическим требованиям

___________________

9.2. Освещение - общие характеристики

___________________

9.2.1. Лампы накаливания в местах общего пользования:

___________________

- доля ламп накаливания более 50 %

___________________

- доля ламп накаливания 50 % и менее

___________________

9.2.2. Люминесцентные лампы:

___________________

- светильниками с зеркальными отражателями оснащено 90 % люминесцентных ламп и более

___________________

- светильниками с зеркальными отражателями оснащено до 90 % люминесцентных ламп

___________________

- светильниками с зеркальными отражателями оснащено до 50 % люминесцентных ламп

___________________

- светильниками с зеркальными отражателями оснащено менее 20 % люминесцентных ламп

___________________

9.2.3. Светодиодные светильники:

___________________

- отсутствуют

___________________

- менее 20 % от всех ламп

___________________

-20 % от всех ламп и более

___________________

9.3. Наружное освещение

___________________

9.3.1. Используемые источники света (шт.):

___________________

- лампы накаливания (шт.)

___________________

- люминесцентные лампы (шт.)

___________________

- светодиодные лампы (шт.)

___________________

- дуговые ртутные люминесцентные лампы (лампы типа ДРЛ) (шт.)

___________________

9.3.2. Управление наружным освещением:

___________________

- централизованное включение/отключение

___________________

- датчики движения

___________________

- датчики освещенности

___________________

- ручное

___________________

9.4. Вентиляция принудительная (есть/нет)

___________________

Год установки

___________________

Число часов работы в неделю

___________________

Год ввода в эксплуатацию

___________________

Год проведения ремонта

___________________

Управление таймером

___________________

Автоматизированное управление

___________________

9.5. Система кондиционирования воздуха (есть/нет/количество)

___________________

централизованная

___________________

сплит-системы

___________________

- количество сплит-систем

___________________

9.6. Кухонное оборудование (есть/нет)

___________________

индукционные плиты

___________________

другие плиты

___________________

Пароконвектоматы

___________________

Другой разогрев пищи

___________________

9.7. Насосное оборудование (холодного водоснабжения, горячего водоснабжения) (есть/нет)

___________________

Регулируемый привод

___________________

Нерегулируемый привод

___________________

9.8. Офисная, бытовая и специальная техника (по профилю объекта), класс энергетической эффективности (есть/нет)**

А

___________________

В

___________________

С

___________________

D

___________________

Е

___________________

F

___________________

G

___________________

Отсутствие техники с классом энергоэффективности А+ и А++

___________________

Количество техники с классом энергоэффективности А+ или А++ менее 50 %

___________________

Количество техники с классом энергоэффективности А+ или А++ от 50 % до 70 %

___________________

Вся техника с классом энергоэффективности А+ и А++

___________________

электрические чайники (да/нет)

________

количество

____________

электрические обогреватели (да/нет)

________

количество

____________

специальное оборудование (по профилю объекта)

________

количество

____________

9.9. Лифты (есть/нет):

___________________

- год установки до 1980 г.

___________________

- год установки с 1980 г. до 2000 г.

___________________

- год установки с 2000 г. до 2005 г.

___________________

- год установки с 2005 г. по настоящее время

___________________

10. Холодное водоснабжение

___________________

10.1. Сантехническое оборудование:

___________________

- отсутствие унитазов с экономным сливом воды

___________________

- наличие унитазов с экономным сливом воды

___________________

10.1.1. Состояние сантехнического оборудования:

___________________

- водяные клапаны унитазов пропускают воду

___________________

- водяные клапаны унитазов не пропускают воду

___________________

10.2. Состояние сантехнической арматуры:

___________________

- наличие шаровых кранов вместо вентильных

___________________

- краны для мытья рук полностью перекрывают воду

___________________

- краны для мытья рук не полностью перекрывают воду

___________________

- наличие регуляторов подачи воды для мытья рук

___________________

11. Сведения об использовании вторичных энергетических  ресурсов, альтернативных (местных) топлив и возобновляемых источников энергии (есть/нет)

___________________

Источник вторичного (теплового) энергетического ресурса

___________________

- тепла отходящих газов (воздуха), воды

___________________

Альтернативный (местный) вид ТЭР

___________________

Возобновляемый источник энергии

___________________

- ветро-, гидроэнергетика, геотермальные установки

___________________

12. Экология материалов и оборудования

Материалы и конструкции имеют экологические сертификаты

___________________

Наличие экологических сертификатов бытового оборудования и оргтехники

___________________

13. Среднесписочная численность

(человек)

___________________

- всех сотрудников

___________________

14. Внедрение энергосберегающих мероприятий по программе энергосбережения (да/нет)

___________________

Были ли внедрены мероприятия в отчетном году

___________________

Планируется ли внедрение мероприятий в будущем году

___________________

15. Качество контроля и управления комфортностью здания

___________________

15.1. Централизованная система диспетчеризации с возможностью индивидуального (зонального) регулирования

___________________

15.2. Локальные системы автоматизации систем инженерного обеспечения

___________________

_______________

* - Предоставляется раздельно по каждому зданию (строению, сооружению);

** - Предоставляется в соответствии с перечнем принципов правил определения класса энергетической эффективности товара, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2009 г. № 1222 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 5, ст. 526; 2010, № 50, ст. 6732; 2012, № 3, ст. 442).

1. Промышленное производство (цех, участок)

___________________

1.1. Отраслевая принадлежность

___________________

1.2. Основные виды продукции

___________________

Код основной продукции (работ, услуг) по ОКПД2

___________________

2. Сведения о потреблении энергоресурсов по номенклатуре основной продукции (работам, услугам)

Тепловая энергия

(Гкал/год)

Тепловая энергия

(т у.т./год)

Электрическая энергия

(кВт∙ч/год)

Электрическая энергия

(т у.т./год)

Газ

(тыс.куб.м/год)

Газ

(т у.т./год)

Жидкое топливо

(т/год)

Жидкое топливо

(т у.т./год)

Твердое топливо

(т/год)

Твердое топливо

(т у.т./год)

Моторное топливо

(л/год)

Моторное топливо

(т у.т./год)

3. Объем производства продукции (работ, услуг) в натуральном выражении

Вид продукции

Объем производства

Ед. изм.

4. Объем производства продукции (работ, услуг) в стоимостном выражении

Вид продукции

Объем производства (тыс. руб.)**

5. Удельный расход энергетических ресурсов (условного топлива) на выпускаемую продукцию (работы, услуги)

Вид продукции

Значение удельного показателя

Ед. изм.

Суммарный показатель

Единица измерения

_______________

* - Предоставляется раздельно по каждому по каждому промышленному производству (цеху, участку);

** - Предоставляется с учетом требований Федерального закона от 29 июля 2004 года № 98-ФЗ "О коммерческой тайне" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, № 32, ст. 3283; 2006, № 6, ст. 636; № 52, ст. 5497; 2007, № 31, ст. 4011; 2011, № 29, ст. 4291; 2014, № 11, ст. 1100).

________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

"_____" ______________ 20___ г.

________________________________

(число, месяц, год составления)

_________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, в отношении которого указана информация)

1. Организационно-правовая форма __________________________________________

2. Почтовый адрес организации _____________________________________________

3. Место нахождения ______________________________________________________

4. Полное наименование организации (основного общества - для дочерних (зависимых) обществ) ______________________________________________________

5. Доля государственной (муниципальной) собственности в уставном капитале организации, % ___________________________________________________________

6. Реквизиты организации:

6.1. ОГРН ________________________________________________________________

6.2. ИНН _________________________________________________________________

6.3. КПП (для юридических лиц) _____________________________________________

6.4. Банковские реквизиты:

6.4.1. Полное наименование банка ___________________________________________

6.4.2. БИК ________________________________________________________________

6.4.3 Расчетный счет _______________________________________________________

6.4.4. Лицевой счет (при наличии) ___________________________________________

7. Коды по классификаторам: ________________________________________________

7.1. Основной код по ОКВЭД2 ______________________________________________

7.2. Дополнительные коды по ОКВЭД2 _______________________________________

7.3. Код по ОКОГУ ________________________________________________________

8. Ф.И.О., должность руководителя ___________________________________________

9. Ф.И.О., должность, телефон, факс, адрес электронной почты должностного лица, ответственного за техническое состояние оборудования _________________________

10. Ф.И.О., должность, телефон, факс, адрес электронной почты должностного лица, ответственного за энергетическое хозяйство ___________________________________

№ п/п

Наименование

Единица измерения

Предшествующие годы¹

Отчетный год²

1

Номенклатура основной продукции (работ, услуг)

-³

2

Код основной продукции (работ, услуг) по ОКДП2

-³

3

Номенклатура дополнительной продукции (работ, услуг)

-³

4

Код дополнительной продукции (работ, услуг) по ОКДП2

-³

5

Объем производства продукции (работ, услуг) в стоимостном выражении, всего,

в том числе:

тыс. руб.

5.1

основной продукции (работ, услуг)

тыс. руб.

5.2

дополнительной продукции (работ, услуг)

тыс. руб.

6

Объем потребленной электрической энергии в стоимостном выражении, всего⁴,

в том числе:

тыс. руб.

6.1

на производство основной продукции (работ, услуг)

тыс. руб.

6.2

на производство дополнительной продукции (работ, услуг)

тыс. руб.

7

Объем потребленной электрической энергии в натуральном выражении, всего⁴,

в том числе:

тыс. кВт∙ч

7.1

на производство основной продукции (работ, услуг)

тыс. кВт∙ч

7.2

на производство дополнительной продукции (работ, услуг)

тыс. кВт∙ч

8

Объем потребленной тепловой энергии в стоимостном выражении, всего⁴,

в том числе:

тыс. руб.

8.1

на производство основной продукции (работ, услуг)

тыс. руб.

8.2

на производство дополнительной продукции (работ, услуг)

тыс. руб.

9

Объем потребленной тепловой энергии в натуральном выражении, всего⁴,

в том числе:

Гкал

9.1

на производство основной продукции (работ, услуг)

Гкал

9.2

на производство дополнительной продукции (работ, услуг)

Гкал

10

Объем потребленного твердого топлива в стоимостном выражении, всего,

в том числе:

тыс. руб.

10.1

на производство основной продукции (работ, услуг)

тыс. руб.

10.2

на производство дополнительной продукции (работ, услуг)

тыс. руб.

11

Объем потребленного твердого топлива в натуральном выражении, всего,

в том числе:

т

11.1

на производство основной продукции (работ, услуг)

т

11.2

на производство дополнительной продукции (работ, услуг)

т

12

Объем потребленного жидкого топлива в стоимостном выражении, всего,

в том числе:

тыс. руб.

12.1

на производство основной продукции (работ, услуг)

тыс. руб.

12.2

на производство дополнительной продукции (работ, услуг)

тыс. руб.

13

Объем потребленного жидкого топлива в натуральном выражении, всего,

в том числе:

т

13.1

на производство основной продукции (работ, услуг)

т

13.2

на производство дополнительной продукции (работ, услуг)

т

14

Объем потребленного природного газа в стоимостном выражении, всего,

в том числе:

тыс. руб.

14.1

на производство основной продукции (работ, услуг)

тыс. руб.

14.2

на производство дополнительной продукции (работ, услуг)

тыс. руб.

15

Объем потребленного природного газа в натуральном выражении, всего,

в том числе:

тыс. н.

куб. м

15.1

на производство основной продукции (работ, услуг)

тыс. н.

куб. м

15.2

на производство дополнительной продукции (работ, услуг)

тыс. н.

куб. м

16

Объем потребленного сжиженного газа в стоимостном выражении, всего,

в том числе:

тыс. руб.

16.1

на производство основной продукции (работ, услуг)

тыс. руб.

16.2

на производство дополнительной продукции (работ, услуг)

тыс. руб.

17

Объем потребленного сжиженного газа в натуральном выражении, всего,

в том числе:

тыс. т

17.1

на производство основной продукции (работ, услуг)

тыс. т

17.2

на производство дополнительной продукции (работ, услуг)

тыс. т

18

Объем потребленного сжатого газа в стоимостном выражении, всего,

в том числе:

тыс. руб.

18.1

на производство основной продукции (работ, услуг)

тыс. руб.

18.2

на производство дополнительной продукции (работ, услуг)

тыс. руб.

19

Объем потребленного сжатого газа в натуральном выражении, всего в том числе:

тыс. н.

куб. м

19.1

на производство основной продукции (работ, услуг)

тыс. н.

куб. м

19.2

на производство дополнительной продукции (работ, услуг)

тыс. н.

куб. м

20

Объем потребленного попутного нефтяного газа в стоимостном выражении, всего,

в том числе:

тыс. руб.

20.1

на производство основной продукции (работ, услуг)

тыс. руб.

20.2

на производство дополнительной продукции (работ, услуг)

тыс. руб.

21

Объем потребленного попутного нефтяного газа в натуральном выражении, всего,

в том числе:

тыс. н.

куб. м

21.1

на производство основной продукции (работ, услуг)

тыс. н.

куб. м

21.2

на производство дополнительной продукции (работ, услуг)

тыс. н.

куб. м

22

Объем потребленного бензина в стоимостном выражении, всего,

в том числе:

тыс. руб.

22.1

на производство основной продукции (работ, услуг)

тыс. руб.

22.2

на производство дополнительной продукции (работ, услуг)

тыс. руб.

23

Объем потребленного бензина в натуральном выражении, всего,

в том числе:

тыс. л

23.1

на производство основной продукции (работ, услуг)

тыс. л

23.2

на производство дополнительной продукции (работ, услуг)

тыс. л

24

Объем потребленного керосина в стоимостном выражении, всего,

в том числе:

тыс. руб.

24.1

на производство основной продукции (работ, услуг)

тыс. руб.

24.2

на производство дополнительной продукции (работ, услуг)

тыс. руб.

25

Объем потребленного керосина в натуральном выражении, всего,

в том числе:

тыс. л

25.1

на производство основной продукции (работ, услуг)

тыс. л

25.2

на производство дополнительной продукции (работ, услуг)

тыс. л

26

Объем потребленного дизельного топлива в стоимостном выражении, всего,

в том числе:

тыс. руб.

26.1

на производство основной продукции (работ, услуг)

тыс. руб.

26.2

на производство дополнительной продукции (работ, услуг)

тыс. руб.

27

Объем потребленного дизельного топлива в натуральном выражении, всего,

в том числе:

тыс. л

27.1

на производство основной продукции (работ, услуг)

тыс. л

27.2

на производство дополнительной продукции (работ, услуг)

тыс. л

28

Объем иных потребленных энергетических ресурсов в стоимостном выражении, всего,

в том числе:

тыс. руб.

28.1

на производство основной продукции (работ, услуг)

тыс. руб.

28.2

на производство дополнительной продукции (работ, услуг)

тыс. руб.

29

Объем иных потребленных энергетических ресурсов в натуральном выражении, всего,

в том числе:

29.1

на производство основной продукции (работ, услуг)

29.2

на производство дополнительной продукции (работ, услуг)

30

Суммарная максимальная мощность

энергопринимающих устройств

тыс. кВт

31

Суммарная среднегодовая заявленная мощность энергопринимающих устройств

тыс. кВт

32

Среднесписочная численность работников, всего

в том числе:

чел.

32.1

производственного персонала

чел.

№ п/п

Наименование подразделения

Адрес местонахождения

КПП (в случае отсутствия - территориальный код ФНС)

Среднесписочная численность

работников (всего), чел.

производственного персонала, чел.

1

2

n

_____________

¹ Четыре года, предшествующих отчетному (базовому) году;

² Последний полный календарный год перед датой составления энергетического паспорта;

³ Не заполняется;

⁴ За исключением потребления электрической энергии, тепловой энергии и воды собственного производства.

№ п/п

Наименование показателя

Количество, шт.

Электрической энергии

Тепловой энергии

Газа

всего

в том числе в составе АИИС**

всего

в том числе в составе АИИС**

всего

в том числе в составе АИИС**

1

Сведения об оснащенности приборами коммерческого учета

1.1

Количество оборудованных узлами (приборами) учета точек приема (поставки), всего,

в том числе:

1.1.1

полученной от стороннего источника

1.1.2

собственного производства

1.1.3

потребленной на собственные нужды

1.1.4

отданной субабонентам (сторонним потребителям)

1.2

Количество необорудованных узлами (приборами) учета точек приема (поставки), всего,

в том числе:

1.2.1

полученной от стороннего источника

1.2.2

собственного производства

1.2.3

потребленной на собственные нужды

1.2.4

отданной субабонентам (сторонним потребителям)

1.3

Количество узлов (приборов) учета с нарушенными сроками поверки

1.4

Количество узлов (приборов) учета с нарушением требований к классу точности (относительной погрешности) узла (прибора) учета

2

Сведения об оснащенности узлами (приборами) технического учета

2.1

Суммарное количество узлов (приборов) учета

_____________

* При указании сведений не допускается дублирование количества приборов учета используемых энергетических ресурсов в разных балансовых группах (полученных от стороннего источника, собственного производства, потребленных на собственные нужды, отданных сторонним потребителям). В случае использования одних и тех же узлов (приборов) учета для разных балансовых показателей, количество указывается только в одной из балансовых групп

** Автоматизированная информационно-измерительная система

(в тыс. кВт∙ч)

№ п/п

Статья

Предшествующие годы

Отчетный год

1

Приход

1.1

Сторонний источник

1.2

Собственное производство

Итого суммарный приход

2

Расход

2.1

На собственные нужды, всего, в том числе:

2.1.1

производственный (технологический) расход

2.1.2

хозяйственные нужды

2.1.3

электрическое отопление

2.1.4

электрический транспорт

2.1.5

прочие собственные нужды

2.2

Субабоненты (сторонние потребители)

2.3

Фактические (отчетные) потери, всего*,

в том числе:

2.3.1

технологические потери, всего, в том числе:

условно-постоянные

нагрузочные

потери, обусловленные допустимыми погрешностями приборов учета

2.3.2

нерациональные потери

Итого суммарный расход

3

Значения утвержденных нормативов потерь*

______________

* Сведения указываются в том случае, если передача электрической энергии субабонентам (сторонним потребителям) является регулируемым видом деятельности.

(в Гкал)

№ п/п

Статья

Предшествующие годы

Отчетный год

1

Приход

1.1

Сторонний источник

1.2

Собственное производство, всего, в том числе:

1.2.1

электрическое отопление

Итого суммарный приход

2

Расход

2.1

Технологические расходы, всего, в том числе:

2.1.1

пара, из них контактным (острым) способом

2.1.2

горячей воды

2.2

Отопление и вентиляция, всего, в том числе:

2.2.1

калориферы воздушные

2.3

Горячее водоснабжение

2.4

Субабоненты (сторонние потребители)

2.5

Суммарные сетевые потери*

Итого суммарный расход

3

Значения утвержденных нормативов потерь*

______________

* Сведения указываются в том случае, если передача тепловой энергии субабонентам (сторонним потребителям) является регулируемым видом деятельности.

(в т у. т.)

№ п/п

Статья

Предшествующие годы

Отчетный год

1

Приход

1.1

1.2

1.n

Итого суммарный приход

2

Расход

2.1

Технологическое использование, всего,

в том числе:

2.1.1

нетопливное использование (в виде сырья)

2.1.2

нагрев

2.1.3

сушка

2.1.4

обжиг (плавление, отжиг)

2.1.5

бытовое использование

2.2

На выработку тепловой энергии, всего,

в том числе:

2.2.1

в котельной

2.2.2

в собственной тепловой электрической станции (включая выработку электрической энергии)

Итого суммарный расход

1 т у. т. = 29,31 ГДж

№ п/п

Наименование (марка) транспортного средства, оборудования

Количество единиц транспортных средств, оборудования

Грузоподъемность, т, пассажировместимость, чел.

Объем грузоперевозок, тыс. т-км, тыс. пасс-км.

Сведения об использовании моторного топлива за отчетный год*

№ п/п

вид использованного топлива, в том числе электрической энергии

способ измерения расхода топлива (электрической энергии)

удельный расход топлива и электрической энергии, л/100 км, л/моточас, т/100 км, т/моточас, н. куб. м/100 км, н. куб. м/моточас, кВт∙ч /100 км, кВт∙ч /моточас

пробег, тыс. км, отработано, моточас

количество топлива и электрической энергии, тыс. л, т, н. куб. м, тыс. кВт∙ч

нормативный

фактический

полученного

израсходованного

1

1

2

n

2

1

2

n

n

1

2

n

______________

* Сведения об использовании электрической энергии указываются только по электрическому транспорту.

№ п/п

Наименование и источник вторичного (теплового) энергетического ресурса (далее - ВЭР)

Характеристики ВЭР

Годовой выход ВЭР, Гкал

Годовое фактическое использование, Гкал

Примечание

фазовое состояние

расход куб. м/ч

давление, МПа

температура, °C

характерные загрязнители, их концентрация, %

1

2

Итого

-*

_____________

* Не заполняется

№ п/п

Наименование альтернативного (местного) или возобновляемого вида ТЭР

Основные характеристики

Теплотворная способность, ккал/кг

Годовая наработка энергоустановки, ч

КПД энергоустановки, %

Годовой фактический выход энергии за отчетный год

Примечание

по тепловой энергии, Гкал

по электрической энергии, МВт∙ч

1

2

Итого

-*

_____________

* Не заполняется

№ п/п

Наименование системы освещения

Тип освещаемой поверхности**

Нормированная средняя горизонтальная освещенность покрытий

Соответствие фактической средней горизонтальной освещенности нормативной (да/нет)

Наличие системы управления освещением (да/нет)

Количество и установленная мощность светильников

Суммарная установленная мощность, кВт

Время работы системы за год, часов

Освещаемая площадь, тыс. кв. м

Удельная мощность осветительных установок, Вт/кв. м

Суммарный объем потребления электрической энергии за отчетный год, тыс. кВт∙ч

со световой отдачей менее 35 лм/Вт

со световой отдачей от 35 до 100 лм/Вт

со световой отдачей более 100 лм/Вт

шт.

кВт

шт.

кВт

шт.

кВт

1

2

n

Итого

_____________

* Сведения указываются в том случае, если осуществляется обслуживание систем наружного освещения магистральных дороги, улиц общегородского значения, тротуаров, пешеходных переходов, проездов, детских площадок и иных типов освещаемой поверхности;

** Магистральные дороги, улицы общегородского значения, тротуары, пешеходные переходы, проезды, детские площадки и иные типы освещаемой поверхности.

№ п/п

Наименование здания, строения, сооружения

Год ввода в эксплуатацию

Ограждающие конструкции

Общая площадь, здания, строения, сооружения, кв. м

Отапливаемая площадь, здания, строения, сооружения, кв. м

Отапливаемый объем здания, строения, сооружения, куб. м

Износ здания, строения, сооружения, %

наименование конструкции

краткая характеристика

1

Стены

Окна

Крыша

2

Стены

Окна

Крыша

n

Стены

Окна

Крыша

1. Наличие программы энергосбережения и повышения энергетической эффективности: _________________________________________________________

(да, нет)

2. Наименование программы энергосбережения и повышения энергетической эффективности: _________________________________________________________

3. Дата утверждения: "____" ______________ 20_____ г.

4. Сведения о достижении утвержденных целевых показателей энергетической эффективности _________________________________________________________

(достигнуты, не достигнуты)

№ п/п

Наименование показателя энергетической эффективности

Единица измерения

Значение показателя

фактическое (по узлам (приборам) учета, расчетам)

расчетно-нормативное за отчетный год

1

По номенклатуре основной и дополнительной продукции

1.1

2

По видам проводимых работ

2.1

3

По видам оказываемых услуг

3.1

4

По основным энергоемким технологическим процессам

4.1

5

По основному технологическому оборудованию

5.1

1 т у. т. = 29,31 ГДж

______________

* Таблица 1 заполняется при наличии программы энергосбережения и повышения энергетической эффективности.

№ п/п

Наименование мероприятия

Единица измерения

Фактическая годовая экономия

Год внедрения

Краткое описание, достигнутый энергетический эффект

1

Энергоресурсосберегающие мероприятия, обеспечившие снижение потребления:

1.1

Электрической энергии

тыс. кВт∙ч

-**

1.1.1

1.1.2

1.2

Тепловой энергии

Гкал

-**

1.2.1

1.2.2

1.3

Твердого топлива*