Утверждаю

Руководитель ______________________

(наименование организации декларанта)

__________________________________

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

"_____" ___________________ 20____ г.

Акт
преддекларационного обследования гидротехнических сооружений

_________________________________________________________________________

(полное наименование гидротехнического сооружения (комплекса гидротехнических сооружений)

_____________________________________

(регистрационный код гидротехнических сооружений в Российском регистре)

_____________________________________

(реквизиты приказа о создании Комиссии по преддекларационному обследованию гидротехнических сооружений)

_____________________________________

"_____" ___________________ 20____ г.

(место составления акта)

I. Общие сведения и краткая характеристика гидротехнического сооружения (комплекса гидротехнических сооружений)

1. ________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование гидротехнического сооружения (комплекса гидротехнических сооружений) (далее - ГТС)

2. Дата ввода ГТС в эксплуатацию

__________________________________________________________________________

(реквизиты акта государственной комиссии приемки ГТС в эксплуатацию)

3. Сведения о собственнике ГТС:

3.1. ______________________________________________________________________

(форма собственности: государственная, муниципальная, частная)

3.2. ______________________________________________________________________

(собственник ГТС: Российская Федерация, субъект Российской Федерации (наименование), муниципальное образование (наименование), организация (полное и сокращенное наименование, адрес, телефон, факс, адрес электронной почты), физическое лицо (Ф.И.О., паспортные данные)

4. Сведения об эксплуатирующей организации для ГТС, находящихся в государственной или муниципальной собственности:

4.1. ______________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование эксплуатирующей организации, адрес, телефон, факс)

4.2. ______________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество руководителя организации)

4.3. ______________________________________________________________________

(форма передачи функций по эксплуатации ГТС эксплуатирующей организации: хозяйственное ведение, оперативное управление, по иным основаниям)

4.4. ______________________________________________________________________

(численность и квалификация работников соответствующего подразделения эксплуатирующей организации, на которое возложены функции эксплуатации ГТС, наличие специалистов с гидротехническим образованием)

5. Сведения об эксплуатирующей организации (для ГТС, находящихся в частной собственности:

_________________________________________________________________________

(наименование организации (юридического лица), осуществляющей эксплуатацию ГТС, форма передачи функций по эксплуатации ГТС эксплуатирующей организации (договор аренды, договор на выполнение услуг, по иным основаниям)

6. Сведения о разработчике проекта ГТС:

_________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование проектной организации, для существующей в настоящее время организации - адрес, телефон, факс, банковские реквизиты)

7. Сведения о строительных организациях, выполнивших строительство ГТС и монтаж оборудования, генеральных подрядчиках:

_________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование организации, а в случае, если организация существует в настоящее время - адрес, телефон, факс, адрес электронной почты, наименование правопреемника)

8. Дата предшествующего преддекларационного обследования ГТС: ______________

9. Сведения о финансовом обеспечении гражданской ответственности за вред, который может быть причинен в результате аварии ГТС:

9.1. ______________________________________________________________________

(источник возмещения вреда, который может быть причинен в результате аварии ГТС)

9.2. ______________________________________________________________________

(значения вероятного вреда, который может быть причинен в результате аварии ГТС, определенного для сценария наиболее тяжелой аварии ГТС, а также для сценария наиболее вероятной аварии ГТС)

9.3. ______________________________________________________________________

(наименование и адрес организации-страховщика; размер страховой суммы по договору обязательного страхования гражданской ответственности, реквизиты и срок действия договора страхования)

10. Местонахождения и основные параметры ГТС:

10.1. _____________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования, бассейнового округа, на территории которого расположено ГТС)

10.2. _____________________________________________________________________

(название водного объекта, на котором расположено ГТС, местоположение створа ГТС - расстояние от устья или истока водотока, водосборная площадь)

10.3. _____________________________________________________________________

(сведения о предоставлении в пользование земельного участка, необходимого для размещения ГТС: реквизиты документа, устанавливающего право собственности или иные права на земельный участок)

10.4. _____________________________________________________________________

(расчетный максимальный расход воды (обеспеченность), включая основной, поверочный расчетные случаи)

10.5. _____________________________________________________________________

(суммарный сбросной расход воды через все водопропускные сооружения гидроузла (с учетом аккумулирования части стока реки в водохранилище), включая основной, поверочный расчетные случаи)

10.6. _____________________________________________________________________

(общая длина напорного фронта обследуемого ГТС, отметки нормального и форсированного подпорного уровней, для ГТС накопителей - максимальная отметка уровня воды, максимальная отметка заполнения, проектная и фактическая)

10.7. _____________________________________________________________________

(наличие и общая характеристика существующих ГТС и/или прочих сооружений каскада водохранилищ на реке и ее притоках выше и ниже створа водоподпорных ГТС, формирующих водный режим бассейна реки, в том числе в случаях аварий ГТС)

10.8. _____________________________________________________________________

(информация и общие характеристики ГТС, входящих в комплекс обследуемого ГТС)

11. Краткое описание ГТС:

11.1. _____________________________________________________________________

(назначение, класс и вид ГТС, фактический и нормативный срок эксплуатации ГТС, класс опасности, класса токсичности складируемых отходов)

11.2. _____________________________________________________________________

(тип грунтов основания ГТС, сведения о материалах и параметрах основных элементов ГТС, длина, ширина ГТС по гребню и подошве, максимальная строительная высота, тип дренажа и откосов ГТС, максимальная водопропускная способность ГТС, максимальный расчетный напор)

11.3. _____________________________________________________________________

(сведения о водном объекте, расположенном в верхнем и нижнем бьефах ГТС: название, назначение, дата ввода в эксплуатацию, объем, площадь поверхности, длина, глубина, режим регулирования, температурный режим водного объекта, расстояние между створами плотин водных объектов по водотоку, сведения о ледоставе)

11.4. _____________________________________________________________________

(сведения об имевших место реконструкциях и капитальных ремонтах ГТС за последние 5 лет)

11.5. _____________________________________________________________________

(общая характеристика природных условий в зоне расположения ГТС: природно-климатические условия, гидрологические, топографические сведения, инженерно-геологические и геокриологические условия, сейсмичность)

11.6. _____________________________________________________________________

(сведения о прошедших паводках в створе ГТС за период их эксплуатации (год и расход паводка, превышающего или близкого к расчетному)

11.7. _____________________________________________________________________

(наличие декларации безопасности ГТС, разрешения на эксплуатацию ГТС, согласованных в установленном порядке правил эксплуатации ГТС, правил эксплуатации водохранилищ, правил использования водных ресурсов, срок их действия)

II. Анализ и оценка безопасности гидротехнического сооружения, включая определение возможных источников опасности

12. Основные сведения, характеризующие уровень безопасности ГТС:

12.1. _____________________________________________________________________

(организация эксплуатации ГТС, включая наличие локальных правил технической эксплуатации ГТС, выполнение регулярных инструментальных и визуальных наблюдений за техническим состоянием ГТС, наличие и краткое описание средств измерений и контроля (далее - КИА), других элементов системы мониторинга ГТС, порядок метрологического обслуживания КИА, наличие схем размещения КИА, сертифицированных методик измерения и исполнительной документации по установке КИА, информация о соответствии системы организации контроля за техническим состоянием ГТС требованиям законодательства, нормам и правилам технического регулирования в области безопасности ГТС)

12.2. _____________________________________________________________________

(диагностические показатели надежности и безопасности ГТС, наличие критериев безопасности ГТС)

12.3. _____________________________________________________________________

(краткая характеристика всех аварийных ситуаций и аварий, произошедших на ГТС объекта за период их эксплуатации, включая отказы гидромеханического и технологического оборудования, которые могут привести к аварии ГТС)

12.4. _____________________________________________________________________

(сведения (отчет) о выполнении плана мероприятий по обеспечению безопасности ГТС, принятого по результатам предшествующего декларирования безопасности ГТС, с указанием причин невыполнения отдельных позиций плана)

12.5. _____________________________________________________________________

(сведения (отчет) о выполнении предписаний органа государственного надзора за безопасностью ГТС за период действия предшествующей декларации безопасности ГТС)

12.6. _____________________________________________________________________

(сведения об изменениях условий эксплуатации ГТС и природных условий по сравнению с принятыми в проекте)

12.7. _____________________________________________________________________

(сведения о подготовке и аттестации работников соответствующего подразделения эксплуатирующей организации)

12.8. _____________________________________________________________________

(оценка соответствия фактических параметров ГТС проекту и критериям безопасности, проекту, действующим сводам правил и стандартам в области безопасности ГТС, а также нормативным правовым актам в области локализации и ликвидации чрезвычайных ситуаций, защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций)

12.9. _____________________________________________________________________

(выявленные в процессе эксплуатации и при выполнении преддекларационных обследований дефекты сооружений, оснований и гидромеханического оборудования, а также нарушения правил и норм эксплуатации ГТС)

13. Оценка риска аварии ГТС (по данным предшествующего декларирования безопасности ГТС):

13.1. _____________________________________________________________________

(источники опасности и сценарии возможных аварий для ГТС, результаты оценки риска вероятности аварий по каждому сценарию с указанием методики оценки риска)

13.2. _____________________________________________________________________

(максимальное значение вероятности аварии ГТС)

13.3. _____________________________________________________________________

(результаты расчета максимального размера вероятного вреда, который может быть причинен в результате аварии ГТС)

13.4. _____________________________________________________________________

(характер чрезвычайной ситуации, возникающей в случае аварии ГТС)

13.5. _____________________________________________________________________

(сведения о непревышении или превышении фактическим расчетным значением риска аварии ГТС предельно допустимого уровня риска)

III. Сведения об обеспечении готовности эксплуатирующей организации к локализации и ликвидации повреждений и аварийных ситуаций на гидротехническом сооружении

14. Сведения о принимаемых на ГТС мерах по обеспечению эксплуатационной надежности, а также по предотвращению и ликвидации аварийных ситуаций:

14.1. _____________________________________________________________________

(сведения о соответствии организации контроля технического состояния ГТС требованиям законодательства Российской Федерации о безопасности ГТС и нормативных документов технического регулирования)

14.2. _____________________________________________________________________

(сведения о проводимых тренировках работников эксплуатирующей организации по действиям в экстремальных и предаварийных ситуациях и оценка результатов тренировок)

14.3. _____________________________________________________________________

(сведения о наличии и состоянии на объекте резервных средств для аварийного открытия (закрытия) водопропускных устройств ГТС)

14.4. _____________________________________________________________________

(сведения о наличии резервных, в том числе автономных установок, обеспечивающих работу гидромеханического оборудования ГТС при прекращении подачи электроэнергии)

15. Показатели готовности работников эксплуатирующей организации к ликвидации аварийных ситуаций на ГТС:

15.1. _____________________________________________________________________

(сведения о наличии плана действий работников эксплуатирующей организации в случае аварийной ситуации)

15.2. _____________________________________________________________________

(сведения о наличии на объекте проектной документации по производству аварийно-ремонтных работ при возникновении аварийных ситуаций, а также имеющихся в распоряжении эксплуатирующей организации необходимых резервов строительных материалов, строительных машин и оборудования для оперативной локализации и ликвидации аварийных ситуаций на ГТС)

15.3. _____________________________________________________________________

(сведения о состоянии дорог, мостов, аварийных проходов на территорию ГТС, их достаточности и готовности для обеспечения выполнения аварийно-ремонтных работ и проведения экстренной эвакуации персонала с территории ГТС)

15.4. _____________________________________________________________________

(сведения о наличии и поддержании в готовности локальной системы оповещения персонала ГТС и населения о возникновении чрезвычайных ситуаций)

IV. Выводы и мероприятия

16. Основание необходимости (отсутствие необходимости) декларирования безопасности ГТС (комплекса ГТС) в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации о безопасности ГТС.

17. Итоговая оценка уровня безопасности ГТС (комплекса ГТС):

17.1. _____________________________________________________________________

(вывод о готовности организации к локализации и ликвидации чрезвычайных ситуаций в случае аварий ГТС, защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций)

17.2. _____________________________________________________________________

(соответствие состава и квалификации эксплуатационного персонала законодательству Российской Федерации)

17.3. _____________________________________________________________________

(оценка достаточности оснащения ГТС контрольно-измерительной аппаратурой, другими техническими и программными средствами мониторинга, а также соответствия организации контроля безопасности ГТС требованиям законодательства Российской Федерации о безопасности ГТС)

17.4. _____________________________________________________________________

(уровень безопасности ГТС, определенный в соответствии с требованиями, приведенными в таблице 5 Приложения 1 к Инструкции о ведении Российского регистра ГТС, утвержденной приказом Министерства природных ресурсов и экологии Российской Федерации от 29 января 2013 г. № 34 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 мая 2013 г., регистрационный № 28354; Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти, 2013, № 24)

18. Перечень необходимых мероприятий по обеспечению безопасности ГТС и сроки их выполнения для последующего включения в план работы эксплуатирующей организации на период действия очередного разрешения на эксплуатацию ГТС, утверждаемый в установленном порядке руководителем организации (собственника ГТС, эксплуатирующей организации-декларанта):

_____________________________

_____________________________

_____________________________

Члены комиссии по преддекларационному обследованию ГТС:

Председатель Комиссии

_______________________________

(подпись, Ф.И.О., должность, организация)

Заместитель председателя

_______________________________

(подпись, Ф.И.О., должность, организация)

Члены Комиссии

_______________________________

(подпись, Ф.И.О., должность, организация)

_______________________________

(подпись, Ф.И.О., должность, организация)

_______________________________

(подпись, Ф.И.О., должность, организация)