№________                                                                 «___»______ 20___ г.

Представитель застройщика или заказчика_____________________________________

(должность, фамилия,

__________________________________________________________________________

инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство___________________________

(должность,

__________________________________________________________________________

фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)_____________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации_______

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего холодную опрессовку, подлежащую приемке____________________________________________

должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, участвующих в приемке результатов холодной опрессовки________________________________________________________________

(должность, фамилия,

__________________________________________________________________________

инициалы, реквизиты документа о представительстве)

произвели осмотр изделия и приемку результатов его холодной опрессовки, предъявленного____________________________________________________________

(наименование лица,

__________________________________________________________________________

фактически предъявившего изделие и результаты

__________________________________________________________________________

его холодной опрессовки для осмотра и приемки)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К осмотру и приемке предъявлено оборудование и трубопроводы блока, или комплекта оборудования, или криогенной системы, или технического изделия (далее по тексту - изделие) либо части изделия в установленных границах и результаты его холодной опрессовки_______________________________________________________

(наименование и обозначение, зав. № изделия,

__________________________________________________________________________

наименование и обозначение, зав. № аппаратов изделия,

__________________________________________________________________________

наименование, обозначение и назначение трубопроводов,

__________________________________________________________________________

обозначения по схеме, номера пикетов (заглушек)

__________________________________________________________________________

на границах, их обозначения на схеме испытания)

2. Изделие изготовлено (поставлено)__________________________________________

(наименование изготовителя (поставщика,

__________________________________________________________________________

посредника), наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

3. Предъявлены сопроводительные документы на изделие, его оборудование и трубопроводы

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

4. Предъявлена проектная документация на размещение и монтаж оборудования изделия___________________________________________________________________

(номер,

__________________________________________________________________________

другие реквизиты чертежей,

__________________________________________________________________________

наименование проектной документации, сведения о лицах,

__________________________________________________________________________

осуществляющих подготовку раздела проектной документации)

5. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие оборудования, трубопроводов и изделия предъявляемым к ним требованиям, в том числе:

a) на соответствие требованиям технической и монтажной документации изготовителей, проектной документации разработчиков, техническим регламентам (нормам и правилам), другим нормативным правовым актам_____________________

__________________________________________________________________________

(наименование документа о соответствии,

__________________________________________________________________________

дата, номер, другие реквизиты)

б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля_____________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

6. Проведены необходимые испытания и опробования

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

7. Предъявлена технологическая схема холодной опрессовки изделия

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

8. Предъявлен наряд-допуск на проведение работ

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

9. Предъявлена процедура обеспечения безопасности при проведении холодной опрессовки изделия

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

10. Предъявлено уведомление о проведении холодной опрессовки изделия

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

11. Предъявлены документы об устранении дефектов и недостатков оборудования изделия, обнаруженные ранее

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

12. Предъявлены документы о проверке систем обеспечения энергопитанием, воздухом и другими энергоресурсами и готовности их к проведению холодной опрессовки

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

13. Предъявлены документы по результатам освидетельствования объектов и работ, которые оказывают влияние на безопасность

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

14. Предъявлена инструкция на проведение холодной опрессовки изделия

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

15. Предъявлен журнал (технологический паспорт) холодной опрессовки изделия

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

16. Холодная опрессовка изделия проводилась на этапе

__________________________________________________________________________

(указать наименование этапа выполнения монтажных работ)

17. Предъявлен отчет о проведении холодной опрессовки изделия

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

18. Даты: начала работ «__»_____ 20__ г.

окончания работ «__»_____ 20__ г.

19. В результате выполнения холодной опрессовки установлено, что изделие соответствует требованиям, приведенным в технической и монтажной документации изготовителей, проектной документации разработчиков, технологических регламентах (нормах и правилах), иных нормативных правовых актах

__________________________________________________________________________

(наименование документа о соответствии, дата, номер,

__________________________________________________________________________

другие реквизиты, указать наименование и обозначение

__________________________________________________________________________

технической документации изготовителя и разработчика,

__________________________________________________________________________

наименования, статьи (пункты) технического

__________________________________________________________________________

регламента, иных нормативных правовых актов)

20. На основании изложенного:

а) эазрешается принять изделие после холодной опрессовки для использования по назначению_______________________________________________________________ ;

б) разрешается принять изделие после холодной опрессовки для использования по назначению при выполнении следующих условий______________________________ ;

в) разрешается производство последующих работ_______________________________

Дополнительные сведения___________________________________________________

Акт составлен в ____ экземплярах.

Приложения:

Сведения об исполнителях, непосредственно проводивших холодную опрессовку изделия.

Справка об использованных при холодной опрессовке и контроле качества технологическом оборудовании, приспособлениях, инструменте, поверенных измерительных приборах, материалах и энергоресурсах.

Акты (протоколы, заключения и т.п.) по результатам экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля, других испытаний и опробований.

Наряд-допуск на выполнение работ.

Технологическая схема холодной опрессовки изделия.

Уведомление о проведении холодной опрессовки изделия.

Справка по освидетельствованию объектов и работ, которые оказывают влияние на безопасность.

Журнал проведения холодной опрессосвки.

Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте.

Иные документы, отражающие фактическое состояние изделия после холодной опрессовки.

Подписи:

Представитель застройщика или заказчика

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)____________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего холодную опрессовку изделия_________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц:

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Примечания

1 Настоящий акт оформляют на выполнение холодной опрессовки изделия на разных этапах выполнения монтажных работ.

2 При необходимости форму акта допускается корректировать под специфику холодной опрессовки конкретного изделия с учетом его конструктивных особенностей и применяемой технологии монтажа.

3 В настоящем акте должны быть заполнены все пункты. При отсутствии данных в отдельных пунктах акта указывают: «Данные не требуются».

4 Отметку об оформлении акта делают в общем журнале работ.

Объект капитального строительства___________________________________________

(наименование, почтовый

__________________________________________________________________________

или строительный адрес объекта капитального строительства)

Застройщик или заказчик____________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство_________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными работами______________________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации_____________________

__________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о

__________________________________________________________________________

государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

__________________________________________________________________________

телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

__________________________________________________________________________

телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее холодную опрессовку________

__________________________________________________________________________

(наименование, номер

__________________________________________________________________________

и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые

__________________________________________________________________________

реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место

__________________________________________________________________________

проживания, телефон, факс - для физических лиц)