№________                                                                        «__»____ 20___ г.

Представитель застройщика или заказчика_____________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство___________________________

(должность,

__________________________________________________________________________

фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)_____________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации_______

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты

__________________________________________________________________________

документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего теплую опрессовку (сравнительную теплую прессовку), подлежащую приемке_____________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия,

__________________________________________________________________________

инициалы, реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, участвующих в приемке работ по теплой опрессовке (сравнительной теплой опрессовке)___________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

произвели осмотр и приемку работ по теплой опрессовке (сравнительной теплой опрессовке) изделия, предъявленных__________________________________________

(наименование лица, фактически предъявившего теплую

__________________________________________________________________________

опрессовку (сравнительную теплую опрессовку)

__________________________________________________________________________

изделия для осмотра и приемки)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К осмотру и приемке предъявлен блок, или комплект оборудования, или криогенная система, или техническое изделие (далее по тексту - изделие) либо часть изделия в установленных границах после выполнения теплой опрессовки (сравнительной теплой опрессовки), а также результаты его теплой опрессовки___________________

__________________________________________________________________________

(сравнительной теплой опрессовки)

__________________________________________________________________________

(наименование и обозначение, зав. № изделия,

__________________________________________________________________________

наименование и обозначение, зав. № аппаратов изделия,

__________________________________________________________________________

наименование, обозначение и назначение трубопроводов,

__________________________________________________________________________

обозначения по схеме, номера пикетов (заглушек)

__________________________________________________________________________

на границах, их обозначения на схеме испытаний)

2. Оборудование, аппараты и трубопроводы изделия изготовлены (поставлены)_____

__________________________________________________________________________

(наименование изготовителя (поставщика, посредника),

__________________________________________________________________________

наименование, номер и дата выдачи свидетельства

__________________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

3. Предъявлены сопроводительные документы на изделие и его оборудование, аппараты и трубопроводы___________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

4. Предъявлена проектная документация на размещение и монтаж оборудования, аппаратов и трубопроводов изделия___________________________________________

(номер, другие реквизиты чертежей,

__________________________________________________________________________

наименование проектной документации, сведения о лицах,

__________________________________________________________________________

осуществляющих подготовку раздела проектной документации)

5. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие изделия предъявляемым к нему требованиям, в том числе:

а) на соответствие требованиям технической и монтажной документации изготовителей, проектной документации разработчиков, техническим регламентам (нормам и правилам), другим нормативным правовым актам_____________________

__________________________________________________________________________

(наименование документа о соответствии, дата, номер, другие реквизиты)

б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля_____________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

6. Проведены необходимые испытания и опробования___________________________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

7. Предъявлена технологическая схема проведения теплой опрессовки (сравнительной теплой опрессовки) изделия_________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

8. Предъявлен наряд-допуск на проведение работ_______________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

9. Предъявлена процедура обеспечения безопасности теплой опрессовки (сравнительной теплой опрессовки) изделия___________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

10. Предъявлено уведомление о проведении теплой опрессовки (сравнительной теплой опрессовки) изделия_________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

11. Предъявлены документы об устранении дефектов и недостатков изделия, обнаруженных ранее________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

12. Предъявлены документы о проверке систем обеспечения энергопитанием, воздухом и другими ресурсами и готовности их к проведению теплой опрессовки (сравнительной теплой опрессовки)___________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

13. Предъявлены документы по результатам освидетельствования объектов и работ, которые оказывают влияние на безопасность___________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

14. Предъявлена программа и методика проведения теплой опрессовки (сравнительной теплой опрессовки) изделия___________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

15. Предъявлен журнал (технологический паспорт) теплой опрессовки (сравнительной теплой опрессовки) изделия_________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

16. Теплая опрессовка (сравнительная теплая опрессовка) изделия проводилась на этапе

__________________________________________________________________________

(указать наименование этапа выполнения монтажных работ)

17. Итоговые результаты теплой опрессовки (сравнительной теплой опрессовки)

17.1. Общие данные

17.1.1. Установленные для теплой опрессовки (сравнительной теплой опрессовки) значения рабочих давлений:

- для системы низкого давления Р_р = ____ МПа (____ кгс/см²);

- для системы среднего давления Р_р = ____ МПа (____ кгс/см²);

- для системы высокого давления Р_р = ____ МПа (___ кгс/см²).

17.1.2. Измерение давления производилось:

- для системы низкого давления техническим манометром класса точности ____, с верхним пределом измерений ____ МПа (_____ кгс/см²) и ценой деления шкалы манометра _____ МПа (_____ кгс/см²);

- для системы среднего давления техническим манометром класса точности _____, с верхним пределом измерений _____ МПа (_____ кгс/см²) и ценой деления шкалы манометра _____ МПа (_____ кгс/см²);

- для системы высокого давления техническим манометром класса точности ______, с верхним пределом измерений _____ МПа (_____ кгс/см²) и ценой деления шкалы манометра _____ МПа (______ кгс/см²).

17.1.3. Другие данные (при необходимости).

17.2. Проведение теплой опрессовки (сравнительной теплой опрессовки) системы низкого давления

17.2.1 В соответствии со схемой______________________________________________

(наименование, обозначение)

были закрыты вентили______________________________________________________

(обозначение по схеме, наименование, DN, PN, назначение)

и установлены заглушки в местах_____________________________________________

(обозначение по схеме, тип, № и Р_р заглушек)

17.2.2 Через вентиль________________________________________________________

(обозначение по схеме, наименование, DN, PN, назначение)

в систему низкого давления было подано давление Р_р = ____ МПа (_____ кгс/см²), после чего вентиль был перекрыт. Под этим давлением система выдерживалась 1 ч. По истечении этого времени давление в системе стало Р_к = ____ МПа (_____ кгс/см²).

17.2.3 Температура окружающей среды за время опрессовки 1 ч составила:

в начале опрессовки Т_нач = _____ К (_____ °С)

в конце опрессовки Т_кон = _____ К (_____ °С).

17.2.4 Падение давления за 1 ч составило _____ МПа (_____ кгс/см²). При допускаемом значении в 0,005 МПа (0,05 кгс/см²) это значение

__________________________________________________________________________

(указать, соответствует либо не соответствует)

17.2.5. При превышении допускаемого значения давление было сброшено до атмосферного, установлена причина падения давления и выполнены работы по их устранению_______________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

17.3. Проведение теплой опрессовки (сравнительной теплой опрессовки) системы среднего давления

17.3.1. В соответствии со схемой_____________________________________________

(наименование, обозначение)

были закрыты вентили______________________________________________________

(обозначение по схеме, наименование, DN, PN, назначение)

и установлены заглушки в местах_____________________________________________

(обозначение по схеме, тип, № и Р_р заглушек)

17.3.2. Через вентиль________________________________________________________

(обозначение по схеме, наименование, DN, PN, назначение)

в систему среднего давления было подано давление Р_р = ____ МПа (____ кгс/см²), после чего вентиль был перекрыт. Под этим давлением система выдерживалась 1 ч. По истечении этого времени давление в системе стало Р_к = ____ МПа (____ кгс/см²).

17.3.3. Температура окружающей среды за время опрессовки 1 ч. составила:

в начале опрессовки Т_нач = ____ К (____ °С)

в конце опрессовки Т_кон = ____ К (____ °С).

17.3.4. Падение давления за 1 ч составило МПа (_____ кгс/см²).

При допускаемом значении ____ МПа (____ кгс/см²) - 1 % рабочего давления это значение__________________________________________________________________

(указать, соответствует либо не соответствует)

17.3.5. При превышении допускаемого значения давление было сброшено до атмосферного, установлена причина падения давления и выполнены работы по их устранению_______________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

17.4. Проведение теплой опрессовки (сравнительной теплой опрессовки) системы высокого давления

17.4.1. В соответствии со схемой_____________________________________________

(наименование, обозначение)

были закрыты вентили______________________________________________________

(обозначение по схеме, наименование, DN, PN, назначение)

и установлены заглушки в местах_____________________________________________

(обозначение по схеме, тип, № и Р_р заглушек)

17.4.2. Через вентиль________________________________________________________

(обозначение по схеме, наименование, DN, PN, назначение)

в систему высокого давления было подано давление Р_р = ____ МПа (____ кгс/см²), после чего вентиль был перекрыт. Под этим давлением система выдерживалась 1 ч. По истечении этого времени давление в системе стало Р_к = ____ МПа (____ кгс/см²).

17.4.3. Температура окружающей среды за время опрессовки 1 ч составила:

в начале опрессовки Т_нач = ____ К (____ °С)

в конце опрессовки Т_кон = ____ К (____ °С).

17.4.4. Падение давления за 1 ч составило ____ МПа (____ кгс/см²).

При допускаемом значении ____ МПа (____ кгс/см²) - 1 % рабочего давления это значение__________________________________________________________________

(указать, соответствует либо не соответствует)

17.4.5. При превышении допускаемого значения давление было сброшено до атмосферного, установлена причина падения давления и выполнены работы по их устранению_______________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

18. Предъявлен отчет о проведении теплой опрессовки (сравнительной теплой опрессовки) изделия________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

19. Даты: начала опрессовки «__»______ 20__ г.

окончания опрессовки «__»______ 20__ г.

20. В результате выполнения теплой опрессовки (сравнительной теплой опрессовки) установлено, что изделие в установленных границах соответствует требованиям, приведенным в технической и монтажной документации изготовителей, проектной документации разработчиков, технологических регламентах (нормах и правилах), иных

нормативных правовых актах________________________________________________

(наименование документа о соответствии, дата, номер,

__________________________________________________________________________

другие реквизиты, указать наименование и обозначение

__________________________________________________________________________

технической документации изготовителя и разработчика,

__________________________________________________________________________

наименования, статьи (пункты) технического

__________________________________________________________________________

регламента, иных нормативных правовых актов)

21. На основании изложенного:

а) разрешается принять изделие после теплой опрессовки (сравнительной теплой опрессовки) для использования по назначению_________________________________ ;

б) разрешается принять изделие после теплой опрессовки (сравнительной теплой опрессовки) для использования по назначению при выполнении следующих условий ;

в) разрешается производство последующих работ_______________________________

Дополнительные сведения___________________________________________________

Акт составлен в ___ экземплярах.

Приложения:

Сведения об исполнителях, непосредственно проводивших теплую опрессовку (сравнительную теплую опрессовку) изделия.

Справка об использованных при выполнении теплой опрессовки (сравнительной теплой опрессовки) изделия и контроле качества технологическом оборудовании, приспособлениях, инструменте, поверенных измерительных приборах, материалах и энергоресурсах.

Акты (протоколы, заключения и т.п.) по результатам экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля, других испытаний и опробований.

Наряд-допуск на выполнение работ.

Технологическая схема проведения теплой опрессовки (сравнительной теплой опрессовки) изделия.

Уведомление о проведении теплой опрессовки (сравнительной теплой опрессовки) изделия.

Сведения по освидетельствованию объектов и работ, которые оказывают влияние на безопасность.

Журнал проведения теплой опрессовки (сравнительной теплой опрессовки).

Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте.

Иные документы, отражающие фактическое состояние изделия после теплой опрессовки (сравнительной теплой опрессовки).

Подписи:

Представитель застройщика или заказчика

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора___________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)____________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы по теплой опрессовке (сравнительной теплой опрессовке) изделия

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц:

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Примечания

1 Настоящий акт оформляют на выполнение теплой опрессовки (сравнительной теплой опрессовки) изделия на разных этапах выполнения монтажных работ.

2 Для удобства заполнения рекомендуется готовить отдельные формы актов на теплую опрессовку и сравнительную теплую опрессовку.

3 При необходимости форму акта допускается корректировать под теплую опрессовку (сравнительную теплую опрессовку) конкретного изделия (части изделия) с учетом его конструктивных особенностей, применяемых видов и способов выполнения опрессовки и монтажа.

4 В настоящем акте должны быть заполнены все пункты. При отсутствии данных в отдельных пунктах акта указывают: «Данные не требуются».

5 Отметку об оформлении акта делают в общем журнале работ.

Объект капитального строительства___________________________________________

(наименование, почтовый

__________________________________________________________________________

или строительный адрес объекта капитального строительства)

Застройщик или заказчик____________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство__________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными работами______________________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации_____________________

__________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о

__________________________________________________________________________

государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

__________________________________________________________________________

телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

__________________________________________________________________________

телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее теплую опрессовку (сравнительную теплую опрессовку)__________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства

__________________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые

__________________________________________________________________________

реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место

__________________________________________________________________________

проживания, телефон, факс - для физических лиц)