№_________                                                                                       «___»_____ 20___ г.

Представитель застройщика или заказчика_____________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство___________________________

(должность,

__________________________________________________________________________

фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)_____________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации_______

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты

__________________________________________________________________________

документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего пневматическое испытание трубопровода (трубопроводной сети), подлежащее приемке_____________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, участвующих в приемке работ по пневматическому испытанию трубопровода (трубопроводной сети)_______________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

произвели осмотр и приемку работ по пневматическому испытанию трубопровода (трубопроводной сети), предъявленных________________________________________

(наименование лица, фактически предъявившего

__________________________________________________________________________

трубопровод (трубопроводную сеть) для осмотра и приемки)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К осмотру и приемке после пневматического испытания предъявлен трубопровод (трубопроводная сеть) блока, или комплекта оборудования, или криогенной системы, или технического изделия, или участка трубопроводов в установленных границах (далее по тексту - изделие), а также результаты проведенного испытания___________

__________________________________________________________________________

(наименование и обозначение, зав. № изделия,

__________________________________________________________________________

наименование, обозначение и назначение трубопровода

__________________________________________________________________________

(трубопроводной сети), обозначение по схеме, номера

__________________________________________________________________________

пикетов (заглушек) на границах, диаметр, длина и материал труб)

2. Трубопровод (трубопроводная сеть) изделия изготовлен (поставлен)_____________

__________________________________________________________________________

(наименование изготовителя (поставщика,

__________________________________________________________________________

посредника), наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

3. Предъявлены сопроводительные документы на трубопровод (трубопроводную сеть) изделия___________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

4. Предъявлена проектная документация на трубопровод (трубопроводную сеть) изделия___________________________________________________________________

(номер,

__________________________________________________________________________

другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации, сведения о лицах,

__________________________________________________________________________

осуществляющих подготовку раздела проектной документации)

5. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие трубопровода (трубопроводной сети) изделия предъявляемым к ним требованиям, в том числе:

а) на соответствие требованиям технической и монтажной документации изготовителей и проектной документации разработчиков, техническим регламентам (нормам и правилам), другим нормативным правовым актам_____________________

__________________________________________________________________________

(наименование

__________________________________________________________________________

документа о соответствии, дата, номер, другие реквизиты)

б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля_____________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

6. Проведены необходимые испытания и опробования___________________________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

7. Предъявлена технологическая схема пневматического испытания трубопровода (трубопроводной сети) изделия_______________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

8. Предъявлен наряд-допуск на проведение работ_______________________________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

9. Предъявлена процедура обеспечения безопасности пневматического испытания___

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

10. Предъявлено утвержденное уведомление о проведении пневматического испытания________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

11. Предъявлены документы об устранении дефектов и недостатков трубопровода (трубопроводной сети) изделия, обнаруженных ранее____________________________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

12. Предъявлены документы о проверке систем обеспечения энергопитанием и другими ресурсами и готовности их к проведению пневматического испытания_____

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

13. Предъявлены документы по результатам освидетельствования объектов и работ, которые оказывают влияние на безопасность___________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

14. Предъявлены программа и методика пневматических испытаний трубопроводов_

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

15. Предъявлен журнал пневматического испытания трубопровода (технологический паспорт)__________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

16. Пневматическое испытание трубопровода, участка трубопроводов (трубопроводной сети) проводилось на этапе___________________________________

(указать наименование этапа монтажных работ)

17. Итоговые результаты гидравлического испытания

17.1. Общие данные

17.1.1.Установленные для пневматического испытания значения:

а) испытательного (пробного) давления при испытании на прочность Р_и = ____ МПа (____ кгс/см²);

б) расчетного (рабочего) давления при испытании на плотность Р_р = _____ МПа (____ кгс/см²).

17.1.2. Измерение давления производилось техническим манометром класса точности _____, с верхним пределом измерений _____ МПа (_____ кгс/см²).

Цена деления шкалы манометра _____ МПа (_____ кгс/см²).

17.1.3. Манометр расположен выше оси трубы на Z = _____ м.

17.1.4. При указанных выше величинах расчетного и испытательного давлений показания манометра Р_им и Р_рм должны быть соответственно: Р_им = Р_м - Z/10 = _____ МПа (____ кгс/см²); Р_рм = Р_р - Z/10 = ____ МПа (____ кгс/см²).

17.2. Порядок проведения испытания и его результаты

17.2.1. Давление повышено до 0,2Р_рм = _____ МПа (_____ кгс/см²) и удерживалось мин.

Температура за это время составила ____ К (____ °С).

При осмотре пропуски______________________________________________________

(указать - не обнаружены либо обнаружены)

__________________________________________________________________________

(если обнаружены, указать места пропусков по схеме испытания)

17.2.2. Давление повышено до 0,5Р_рм = ____ МПа (___ кгс/см²) и удерживалось ___ мин.

Температура за это время составила ____ К (____ °С).

При осмотре пропуски______________________________________________________

(указать - не обнаружены либо обнаружены)

__________________________________________________________________________

(если обнаружены, указать места пропусков по схеме испытания).

17.2.3. Давление повышено до 0,8Р_рм = ____ МПа (____ кгс/см²) и удерживалось __ мин.

Температура за это время составила ____ К (____ °С).

При техническом осмотре соединений с нанесением мыльного раствора пропуски___

__________________________________________________________________________

(указать - не обнаружены либо обнаружены)

__________________________________________________________________________

(если обнаружены, указать места пропусков по схеме испытания).

17.2.4. Давление повышено до Р_рм = ___ МПа (____ кгс/см²) и удерживалось ____ мин.

Температура за это время составила ____ К (____ °С).

Осмотр соединений не производился.

17.3. Испытание на прочность

Давление повышено до Р_им ____ МПа (____ кгс/см²) и удерживалось ____ мин.

Температура за это время составила ____ К (____ °С).

Осмотр соединений не производился.

Колебания давления________________________________________________________

(указать - не наблюдались либо наблюдались в пределах _____МПа (____ кгс/см²)

17.4. Испытание на плотность и герметичность

Давление снижено до Р_рм = _____ МПа (_____ кгс/см²) и удерживалось _____ мин.

Температура за это время составила _____ К (____ °С).

При техническом осмотре соединений с нанесением мыльного раствора пропуски___

__________________________________________________________________________

(указать - не обнаружены

__________________________________________________________________________

либо обнаружены)

__________________________________________________________________________

(если обнаружены, указать места пропусков по схеме испытания).

Потери давления за это время составили ____ МПа (____ кгс/см²).

18. При обнаружении пропусков давление было сброшено до атмосферного и выполнены работы по их устранению_________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

19. Предъявлен отчет о проведении пневматического испытания трубопровода (трубопроводной сети) изделия_______________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

20. Даты: начала испытаний «__»______ 20__ г.

окончания испытаний «__»______ 20__ г.

21. В результате выполнения пневматического испытания установлено, что трубопровод (трубопроводная сеть) изделия в границах проведения испытания соответствует требованиям, приведенным в технической и монтажной документации изготовителей, проектной документации разработчиков, технологических регламентах (нормах и правилах), иных нормативных правовых актах_____________

__________________________________________________________________________

(наименование документа о соответствии, дата, номер,

__________________________________________________________________________

другие реквизиты, указать наименование и обозначение

__________________________________________________________________________

технической документации изготовителя и разработчика,

__________________________________________________________________________

наименования, статьи (пункты) технического

__________________________________________________________________________

регламента, иных нормативных правовых актов)

22. На основании изложенного:

а) разрешается принять трубопровод (трубопроводную сеть) изделия в границах проведенного пневматического испытания для использования по назначению______ ;

б) разрешается принять трубопровод (трубопроводную сеть) изделия в границах проведенного пневматического испытания для использования по назначению при выполнении следующих условий_____________________________________________ ;

в) разрешается производство последующих работ_______________________________

Дополнительные сведения___________________________________________________

Акт составлен в _____ экземплярах.

Приложения:

Сведения об исполнителях, непосредственно проводивших работы по пневматическому испытанию трубопровода, участка трубопроводов (трубопроводной сети).

Сведения об использованных при выполнении пневматического испытания и контроле качества технологическом оборудовании, приспособлениях, инструменте, поверенных измерительных приборах, материалах и энергоресурсах.

Акты (протоколы, заключения и т.п.) по результатам экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля, других испытаний и опробований.

Наряд-допуск на выполнение работ.

Технологическая схема пневматического испытания.

Уведомление о проведении пневматического испытания.

Сведения по освидетельствованию объектов и работ, которые оказывают влияние на безопасность.

Журнал проведения пневматического испытания.

Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте.

Иные документы, отражающие фактическое состояние трубопровода (трубопроводной сети) изделия после пневматического испытания.

Подписи:

Представитель застройщика или заказчика

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора___________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)____________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы по пневматическому испытанию________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц:

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Примечания

1 Настоящий акт оформляют на выполнение пневматического испытания каждого трубопровода (трубопроводной сети) изделия в установленных границах на разных этапах монтажных работ.

2 При необходимости форму акта допускается корректировать под испытание конкретного трубопровода (трубопроводной сети) с учетом его конструктивных особенностей, применяемых видов пневматического испытания и способов монтажа.

3 В настоящем акте должны быть заполнены все пункты. При отсутствии данных в отдельных пунктах акта указывают: «Данные не требуются».

4 Отметку об оформлении акта делают в общем журнале работ.

Объект капитального строительства___________________________________________

(наименование, почтовый

__________________________________________________________________________

или строительный адрес объекта капитального строительства)

Застройщик или заказчик____________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство_________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными работами______________________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации_____________________

__________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о

__________________________________________________________________________

государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

__________________________________________________________________________

телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

__________________________________________________________________________

телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее пневматическое испытание трубопровода либо общее пневматическое испытание трубопроводной сети (далее - пневматическое испытание трубопровода (трубопроводной сети)),

__________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства

__________________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые

__________________________________________________________________________

реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место

__________________________________________________________________________

проживания, телефон, факс - для физических лиц)