№                                                                                                         «___»_____ 20 __г.

Представитель застройщика или заказчика_____________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство,___________________________

(должность,

__________________________________________________________________________

фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами, (шеф-инженер)_____________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации,_______

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица осуществляющего строительство, выполнившего работы по очистке внутренних поверхностей____________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, участвующих в очистке,________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

произвели контроль процессов и рассмотрение результатов очистки внутренних поверхностей оборудования, арматуры, трубопроводов (далее по тексту - изделие), предъявленного____________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование лица, фактически

__________________________________________________________________________

предъявившего изделие для обезжиривания)

и составили настоящий сертификат о нижеследующем:

1. Произведена очистка внутренних поверхностей изделия:

а) технологическое оборудование (аппарат, емкость и т.п.)

б) арматура однотипная

в) трубопровод,трубопроводная сеть

2. Предъявлены сопроводительные документы

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

а также проектная документация для нестандартного оборудования________________

__________________________________________________________________________

(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной

__________________________________________________________________________

документации, сведения о лицах, осуществляющих

__________________________________________________________________________

подготовку раздела проектной документации)

3. Изделие изготовлено (поставлено)

__________________________________________________________________________

(наименование изготовителя (поставщика, посредника),

__________________________________________________________________________

наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

4. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие изделия предъявляемым к нему требованиям, в том числе:

а) на соответствие требованиям технической документации изготовителей и проектной документации разработчиков, техническим регламентам (нормам и правилам), другим нормативным правовым актам_______________________________

(наименование

__________________________________________________________________________

документа о соответствии, дата, номер, другие реквизиты)

б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля,____________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

5. Проведены необходимые испытания и опробования

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

6. Предъявлены документы, подтверждающие качество очистки внутренних поверхностей изделия у изготовителя,_________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

7. Характеристика изделия, подвергающегося очистке внутренних поверхностей,

__________________________________________________________________________

(назначение изделия, технологическая среда

__________________________________________________________________________

в изделии, ее состояние и характеристики, требования по чистоте

__________________________________________________________________________

внутренних поверхностей, требуемая степень чистоты)

8. Предъявлен наряд-допуск на выполнение работ

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

9. Предъявлена процедура обеспечения безопасности процессов очистки внутренних поверхностей изделий_______________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

10. Предъявлен паспорт безопасности применяемых при очистке растворителей

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

11. Предъявлен технологический процесс обезжиривания изделия

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

12. Очистка внутренних поверхностей изделия проводилась на этапе

__________________________________________________________________________

(после изготовления, при приемке, до монтажа, во время монтажа,

__________________________________________________________________________

после испытаний, перед пуском в эксплуатацию, на других этапах)

13. Предъявлена программа обработки внутренних поверхностей

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

14. Предъявлены документы по проверке растворителя на соответствие стандарту

__________________________________________________________________________

(обозначение, наименование)

по следующим признакам: внешний вид, содержание нелетучего осадка, реакция среды, содержание масла, цвет и др.

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

15. Предъявлен отчет о проведении обезжиривания

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

16. Предъявлена программа контроля чистоты внутренних поверхностей изделия

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

17. Предъявлен протокол проверки чистоты

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

18. Даты: начало работ «__»______ 20__ г.

окончание работ «__»______ 20__ г.

19. В результате выполненных работ установлено, что внутренние поверхности изделия после очистки соответствуют требованиям, приведенным в технической документации изготовителя, технологическим регламентам (нормам и правилам), иным нормативным правовым актам__________________________________________

(наименование документа о

__________________________________________________________________________

соответствии, дата, номер, другие реквизиты, указать

__________________________________________________________________________

наименование и обозначение технической документации

__________________________________________________________________________

изготовителя, наименования, статьи (пункты) технического

__________________________________________________________________________

регламента, иных нормативных правовых актов)

20. На основании изложенного:

а) разрешается принять изделие после очистки внутренних поверхностей для использования по назначению_______________________________________________

б) разрешается принять изделие после очистки внутренних поверхностей для использования по назначению при выполнении следующих условий______________

Дополнительные сведения___________________________________________________

Акт составлен в ___ экземплярах.

Приложения:

Сведения об исполнителях, непосредственно проводивших очистку внутренних поверхностей изделия.

Сведения об использованном при очистке и контроле качества процессов очистки технологическом оборудовании, механизмах и приспособлениях, поверенных измерительных приборах, моющих средствах и других материалах.

Сопроводительные документы и сертификаты на моющие и чистящие средства.

Наряд-допуск на выполнение работ.

Процедура обеспечения безопасности при очистке.

Отчет о проведении очистки.

Другие документы, на которые сделаны ссылки в данном акте.

Иные документы, отражающие фактическое состояние внутренних поверхностей изделия после очистки.

Подписи:

Представитель застройщика или заказчика_____________________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство,__________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора___________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего техническое руководство монтажными работами, (шеф-инженер)____________________________________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации,______

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего очистку внутренних поверхностей изделия,___________________________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц:

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Примечания

1 Настоящий сертификат составляют на каждое очищенное изделие после каждой его очистки на разных этапах.

2 На каждую группу арматуры и трубопроводов, очищенных совместно либо по одному технологическому процессу, оформляют один сертификат.

3 При необходимости форму сертификата допускается корректировать под конкретное изделие с учетом его конструктивных особенностей и применяемых способов очистки.

4 При отсутствии данных в отдельных пунктах сертификата указывают: «данные не требуются».

5 Отметку об оформлении каждого сертификата делают в общем журнале работ.

Объект капитального строительства___________________________________________

(наименование, почтовый

__________________________________________________________________________

или строительный адрес объекта капитального строительства)

Застройщик или заказчик____________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство,________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными работами,_____________________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации,____________________

__________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о

__________________________________________________________________________

государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

__________________________________________________________________________

телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

__________________________________________________________________________

телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее работы по очистке внутренних поверхностей,_____________________________________________________________

(наименование, номер и дата

__________________________________________________________________________

выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)