№_______                                                                             «__»_______ 20___г.

Представитель застройщика или заказчика_____________________________________

(должность, фамилия,

__________________________________________________________________________

инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство___________________________

(должность,

__________________________________________________________________________

фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)_____________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты

__________________________________________________________________________

документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы по регулировке предохранительного клапана______________________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, участвующих в регулировке

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

провели осмотр и приемку результатов регулировки предохранительного клапана, предъявленного____________________________________________________________

(наименование лица, фактически предъявившего

__________________________________________________________________________

предохранительный клапан для регулировки)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. На регулировку предъявлен предохранительный клапан_______________________

__________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, ТУ, зав. №, маркировка,

__________________________________________________________________________

дата изготовления, техническая характеристика)

2. Предъявлены сопроводительные документы

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

3. Предохранительный клапан изготовлен (поставлен)

__________________________________________________________________________

(наименование изготовителя (поставщика, посредника),

__________________________________________________________________________

наименование, номер и дата выдачи свидетельства о

__________________________________________________________________________

государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

4. Предъявлена технологическая схема регулировки клапана

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

5. Предъявлен наряд-допуск на проведение работ

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

6. Предъявлена процедура обеспечения безопасности

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

7. Предъявлена инструкция на регулировку клапана

__________________________________________________________________________

(наименование и обозначение документа, номер, дата утверждения)

8. Предъявлены документы на стенд по регулировке предохранительных клапанов

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

9. Предъявлен отчет о регулировке предохранительного клапана

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

10. Предъявлена техническая документация изготовителя, в соответствии с которой проводилась регулировка

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

11. Даты: начала работ «__»_________ 20__ г.

окончания работ «__»_________ 20__ г.

12. В результате выполненной регулировки установлено, что предохранительный клапан соответствует требованиям, приведенным в технической и монтажной документации изготовителя.

Пределы выполненной регулировки предохранительного клапана:

а) начало подъема запорного органа при _________________________ МПа (кгс/см²);

б) полное открытие запорного органа при ________________________ МПа (кгс/см²).

13. На основании изложенного:

а) разрешается принять отрегулированный предохранительный клапан для использования по назначению и считать годным для установки___________________

__________________________________________________________________________

(указать позицию и обозначение по схеме,

__________________________________________________________________________

точное место установки клапана по месту монтажа)

б) разрешается принять отрегулированный предохранительный клапан для использования по назначению при выполнении следующих условий______________

__________________________________________________________________________

Дополнительные сведения___________________________________________________

Акт составлен в ____ экземплярах.

Приложения:

Сведения об исполнителях, непосредственно выполнивших регулировку предохранительного клапана.

Сведения об использованных при регулировке инструменте, приспособлениях, поверенных измерительных приборах, материалах и энергоресурсах.

Наряд-допуск на проведение работ.

Процедура обеспечения безопасности работ.

Технологическая схема выполнения регулировки.

Отчет о регулировке предохранительного клапана.

Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте.

Иные документы, отражающие фактическое состояние предохранительного клапана после регулировки.

Подписи:

Представитель застройщика или заказчика

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство,

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора___________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего техническое руководство монтажными работами, (шеф-инженер)____________________________________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации,

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы по регулировке предохранительного клапана_____________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц:

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Примечания

1 Настоящий акт составляют на каждую единицу отрегулированного предохранительного клапана.

2 При необходимости форму акта допускается корректировать с учетом конструктивных особенностей предохранительного клапана и условий его регулировки.

3 В настоящем акте должны быть заполнены все пункты. При отсутствии данных в отдельных пунктах акта указывают: «данные не требуются».

4 Отметку об оформлении настоящего акта делают в общем журнале работ.

Объект капитального строительства___________________________________________

(наименование, почтовый

__________________________________________________________________________

или строительный адрес объекта капитального строительства)

Застройщик или заказчик____________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство_________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными работами______________________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации_____________________

__________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о

__________________________________________________________________________

государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

__________________________________________________________________________

телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

__________________________________________________________________________

телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее работы по регулировке предохранительного клапана_________________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место

__________________________________________________________________________

проживания, телефон, факс - для физических лиц)