___________________________________________________________________________

(номер дела, присвоенный органом государственного строительного надзора)

1. Застройщик или заказчик ___________________________________________________

(наименование

___________________________________________________________________________

номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

___________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц;

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

___________________________________________________________________________

место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

___________________________________________________________________________

2. Объект капитального строительства __________________________________________

(наименование объекта капитального строительства,

___________________________________________________________________________

основные характеристики

___________________________________________________________________________

объекта капитального строительства)

3. Адрес объекта капитального строительства ____________________________________

(почтовый

___________________________________________________________________________

или строительный)

4. Разрешение на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт

___________________________________________________________________________

(номер и дата выдачи,

___________________________________________________________________________

кем выдано, срок действия)

5. Заключение государственной экспертизы проектной документации

___________________________________________________________________________

(номер и дата выдачи,

___________________________________________________________________________

кем выдано)

6. Начало строительства, реконструкции, капитального ремонта ____________________

(дата начала работ)

7. Окончание строительства, реконструкции, капитального ремонта _________________

(дата окончания работ)

Настоящее извещение подтверждает фактическое окончание строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства, устранение всех нарушений соответствия выполненных работ требованиям технических регламентов (норм и правил), иных нормативных правовых актов и проектной документации, оформление документации, связанной с выполнением всех работ по строительству, реконструкции, капитальному ремонту, а также применением строительных материалов (изделий).

Отметка о получении:

(заполняется должностным лицом органа государственного строительного надзора)