Председателю Комитета
государственного строительного
надзора города Москвы

Застройщик: __________________________________

(наименование организации, ИНН,

____________________________________________

почтовый адрес, телефон,

___________________________________________________

банковские реквизиты,

___________________________________________________

или Ф. И. О, паспортные данные

____________________________________________________

и адрес физического лица)

Прошу выдать заключение о соответствии построенного (реконструированного, отремонтированного) объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и проектной документации.

Наименование объекта капитального строительства ____________________________

Адрес (строительный и почтовый) ___________________________________________

______________________________________________________

___________________________________________

_____________________________________________

(наименование должности руководителя организации застройщика, Ф. И. О индивидуального предпринимателя или физического лица)

(личная подпись)

(фамилия и инициалы)