Утверждена

приказом Минприроды России

от 15 декабря 2009 г. № 411

Форма акта преддекларационного обследования

гидротехнических сооружений (за исключением судоходных

гидротехнических сооружений)

Утверждаю

Руководитель __________________________

(наименование организации декларанта)

______________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

"____" _______________________ 20_____ г.

АКТ

преддекларационного обследования

гидротехнических сооружений (за исключением судоходных

гидротехнических сооружений)

___________________________________________________________________________

(наименование гидротехнического сооружения (комплекса гидротехнических сооружений)

____________________________________

(код гидротехнического сооружения)

"____" _______________ 20____ г.

____________________________________

(место составления акта)

I. Общие сведения и краткая характеристика гидротехнического сооружения

1. _________________________________________________________________________

(указывается полное и сокращенное наименование гидротехнического сооружения (далее - ГТС)

2. Дата ввода ГТС в эксплуатацию ____________________________________________

(реквизиты акта государственной комиссии приемки ГТС в эксплуатацию (заключения о соответствии построенного, реконструированного, отремонтированного ГТС требованиям законодательства Российской Федерации о градостроительной деятельности)

3. Сведения об эксплуатирующей организации:

3.1. _______________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование эксплуатирующей организации, адрес, телефон, факс, банковские реквизиты)

3.2. _______________________________________________________________________

(фамилия, инициалы руководителя организации)

3.3. _______________________________________________________________________

(численность и квалификация работников эксплуатирующей организации)

4. Сведения о собственнике ГТС:

4.1. _______________________________________________________________________

(собственник ГТС: Российская Федерация/наименование субъекта Российской Федерации/наименование муниципального образования/полное и сокращенное наименование организации, адрес, телефон, факс, банковские реквизиты - для юридического лица/Ф.И.О., паспортные данные - для физического лица)

4.2. _______________________________________________________________________

(форма собственности: государственная, муниципальная, частная)

4.3. _______________________________________________________________________

(наименование организации, на балансе которой находится ГТС)

5. Сведения о разработчике проекта ГТС: ______________________________________

(полное и сокращенное наименование проектной организации, адрес, телефон, факс, банковские реквизиты)

6. Сведения о строительных организациях, выполнивших строительство ГТС и монтаж оборудования, генеральных подрядчиках, субподрядных организациях:

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование организации, адрес, телефон, факс, банковские реквизиты)

7. Сведения о финансовом обеспечении гражданской ответственности за вред, который может быть причинен в результате аварии ГТС:_________________________________

(источник возмещения вреда,

___________________________________________________________________________

который может быть причинен в результате аварии ГТС; размер страховой суммы; наименование и адрес организации-страховщика; результаты оценки максимально возможного вреда в результате аварий ГТС)

8. Основные параметры ГТС:

8.1. _______________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования, бассейнового округа, на территории которого расположено ГТС)

8.2. _______________________________________________________________________

(название водного объекта, на котором расположено ГТС, местоположение створа ГТС - расстояние от устья или истока водотока)

8.3. _______________________________________________________________________

(расчетный максимальный расход воды (обеспеченность), включая основной, поверочный расчетные случаи)

8.4. _______________________________________________________________________

(суммарный сбросной расход воды через все водопропускные сооружения гидроузла (с учетом аккумулирования части стока реки в водохранилище), включая основной, поверочный расчетные случаи)

8.5. _______________________________________________________________________

(общая длина сооружений напорного фронта обследуемого ГТС, отметки нормального и форсированного подпорного уровней)

8.6. _______________________________________________________________________

(наличие и общая характеристика существующих ГТС и/или прочих сооружений каскада водохранилищ на реке)

8.7. _______________________________________________________________________

(информация и общие характеристики ГТС, входящих в комплекс обследуемого ГТС)

9. Основные характеристики ГТС:

9.1. _______________________________________________________________________

(назначение, класс и вид ГТС, срок эксплуатации ГТС, класс опасности складируемых отходов, классификация ГТС по уровню безопасности)

9.2. _______________________________________________________________________

(тип грунтов основания ГТС, сведения о материалах и параметрах основных элементов ГТС, длина, ширина ГТС по гребню и подошве, максимальная строительная высота, тип дренажа и откосов ГТС, максимальная водопропускная способность ГТС)

9.3. _______________________________________________________________________

(сведения о водохранилище, расположенном в верхнем/нижнем бьефе ГТС: название, назначение, дата ввода в эксплуатацию, объем, площадь, длина, глубина, режим регулирования, температурный режим водохранилища)

9.4. _______________________________________________________________________

(сведения об имевших место реконструкциях и капитальных ремонтах ГТС)

9.5. _______________________________________________________________________

(общая характеристика природных условий в зоне расположения ГТС: природно-климатические условия, гидрологические, топографические сведения, инженерно-геологические и геокриологические условия, сейсмичность)

9.6. _______________________________________________________________________

(сведения о прошедших паводках в створе ГТС)

9.7. Наличие декларации безопасности ГТС и разрешения на эксплуатацию

___________________________________________________________________________

II. Анализ и оценка безопасности гидротехнического сооружения, включая определение возможных источников опасности

10. Основные сведения, характеризующие степень безопасности ГТС:

10.1. ______________________________________________________________________

(общие меры по обеспечению эксплуатационной надежности и безопасности ГТС, в том числе наличие на объекте подразделения охраны и технических систем обнаружения несанкционированного проникновения на территорию, систем физической защиты, паспорта безопасности опасного объекта (ГТС)

10.2. ______________________________________________________________________

(критерии безопасности ГТС: предельные значения количественных и качественных показателей состояния ГТС и условий его эксплуатации, соответствующие допустимому уровню риска аварии ГТС)

10.3. ______________________________________________________________________

(организация контроля за безопасностью ГТС, наличие и описание состояния технических средств контроля, схема размещения контрольно-измерительной аппаратуры)

10.4. ______________________________________________________________________

(сведения о наличии и составе материально-технических средств и оборудования для обеспечения безопасной эксплуатации ГТС)

10.5. ______________________________________________________________________

(краткая характеристика всех аварий и чрезвычайных ситуаций на ГТС: сведения о мероприятиях, предписанных к выполнению органом надзора за безопасностью ГТС, в том числе по результатам обследования ГТС, предшествующего составлению декларации безопасности ГТС, а также по ремонту и реконструкции ГТС и фактическое выполнение этих мероприятий

10.6. ______________________________________________________________________

(сведения об изменениях условий эксплуатации ГТС и природных условий за этот период)

10.7. ______________________________________________________________________

(подготовка и аттестация работников эксплуатирующей организации ГТС: наличие протоколов аттестационной комиссии и удостоверений)

10.8. ______________________________________________________________________

(соответствие ГТС критериям безопасности, проекту, действующим техническим нормам и правилам в области безопасности ГТС, локализации и ликвидации чрезвычайных ситуаций и защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций)

11. Определение значения риска аварии ГТС:

11.1. ______________________________________________________________________

(возможные источники опасности для ГТС)

11.2. ______________________________________________________________________

(сценарии возможных аварий и повреждений ГТС в результате воздействия каждого источника опасности в отдельности и одновременно нескольких источников опасности)

11.3. ______________________________________________________________________

(расчет значения степени опасности (вероятности) для каждого возможного сценария аварий и повреждений)

11.4. ______________________________________________________________________

(максимальное значение вероятности аварии ГТС, которое может привести к возникновению чрезвычайной ситуации)

11.5. ______________________________________________________________________

(расчет размера вероятного вреда, который может быть причинен в результате аварии ГТС, выполненного в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, значение риска аварии ГТС)

11.6. ______________________________________________________________________

(выводы о соответствии значения риска аварии ГТС допустимому уровню риска)

III. Сведения об обеспечении готовности эксплуатирующей организации к локализации и ликвидации опасных повреждений и аварийных ситуаций на гидротехническом сооружении

12. Сведения о принимаемых на ГТС мерах по обеспечению эксплуатационной надежности, а также по предотвращению и ликвидации аварийных ситуаций:

12.1. ______________________________________________________________________

(сведения о соответствии системы организации контроля за состоянием ГТС требованиям безопасности ГТС)

12.2. ______________________________________________________________________

(сведения о проводимых тренировках работников эксплуатирующей организации по действиям в экстремальных и предаварийных ситуациях и их оценка)

12.3. ______________________________________________________________________

(сведения о наличии и состоянии на объекте технических и иных средств для аварийного открытия (закрытия) водосливных и водосбросных устройств ГТС при возникновении угрозы аварийной ситуации)

12.4. ______________________________________________________________________

(сведения о наличии автономных установок, обеспечивающих работу оборудования ГТС при прекращении подачи электроэнергии)

13. Показатели готовности работников эксплуатирующей организации к ликвидации аварийных ситуаций на ГТС:

13.1. ______________________________________________________________________

(сведения о наличии плана действий работников эксплуатирующей организации в случае аварийной ситуации)

13.2. ______________________________________________________________________

(сведения о наличии на территории объекта в достаточном объеме необходимых резервов строительных материалов для оперативной локализации повреждений и аварийных ситуаций на ГТС)

13.3. ______________________________________________________________________

(сведения о наличии на территории объекта необходимого количества специальной техники для оперативной локализации повреждений и аварийных ситуаций на ГТС)

13.4. ______________________________________________________________________

(сведения о наличии на объекте плана действий по предотвращению, локализации и ликвидации опасных повреждений элементов и оборудования в случае аварийных и чрезвычайных ситуаций на ГТС, их последствий с использованием материально-технических средств)

13.5. ______________________________________________________________________

(сведения о состоянии дорог, мостов, аварийных проходов на территорию ГТС и их готовности к проведению экстренной эвакуации с территории ГТС)

13.6. ______________________________________________________________________

(сведения о наличии и поддержании в готовности локальной системы оповещения персонала ГТС и населения о возникновении чрезвычайных ситуаций)

IV. Выводы и рекомендации

14. _______________________________________________________________________

(итоговая оценка уровня безопасности и уровня технического состояния ГТС (комплекса ГТС); вывод о готовности объекта к локализации и ликвидации опасных повреждений и аварийных ситуаций на ГТС; соответствие структуры и штатов подразделений, занимающихся эксплуатацией и обслуживанием ГТС, проекту, соответствие квалификации персонала действующим нормам и правилам; оценка оснащенности ГТС контрольно-измерительной аппаратурой и организации контроля безопасности ГТС)

15. ________________________________________________________________________

(перечень необходимых мероприятий по обеспечению безопасности ГТС и сроки их выполнения)

16. Подлежит декларированию безопасности / не подлежит ____________________

Участники преддекларационного обследования гидротехнического сооружения:

___________________________________

(подпись, Ф.И.О., должность, организация)

___________________________________

___________________________________