ПРОТОКОЛ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ НОРМ И ПРАВИЛ РАБОТЫ В ЭЛЕКТРОУСТАНОВКАХ №_____________

Дата проверки ______________________________________________________________

Причина проверки __________________________________________________________

Комиссия __________________________________________________________________

(наименование комиссии)

В составе:

председатель комиссии _______________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

члены комиссии (должность (профессия), фамилия и инициалы): ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

провела проверку знаний ПУЭ, ПТБ, ПТЭ, ППБ и других нормативно - технических документов (ненужное зачеркнуть)

Проверяемый

Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________

Место работы ______________________________________________________________

Должность (профессия)_______________________________________________________

Дата предыдущей проверки __________________________________________________

оценка, группа по электробезопасности _________________________________________

Результаты проверки знаний

По устройству электроустановок и технической эксплуатации _____________________

___________________________________________________________________________

По охране труда ____________________________________________________________

По пожарной безопасности ___________________________________________________

Других правил и инструкций органов государственного надзора ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование правил)

Заключение комиссии

Общая оценка ______________________________________________________________

Группа по электробезопасности _______________________________________________

Продолжительность дублирования^* ____________________________________________

____________

^* Указывается для оперативного руководителя, оперативного и оперативно-ремонтного персонала.

Допущен к работе в качестве __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата следующей проверки ____________________________________________________

Подписи:

Председатель комиссии ______________________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы)

Члены комиссии ____________________________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Представитель(ли) органов государственного надзора и контроля^** _________________

___________________________________________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы)

__________________________________________________________________________

___________

^** Подписывает, если участвует в работе комиссии.

С заключением комиссии ознакомлен __________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы)