Строительная организация ________________

________________________________________

Строительство ___________________________

________________________________________

(наименование и месторасположение,

________________________________________

км, ПК)

АКТ №____
ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ И ПРОМЕЖУТОЧНОЙ (ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ) ПРИЕМКИ ГИДРОИЗОЛЯЦИИ

«___» ______________ 200_______ г.

Комиссия в составе: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должности, фамилии, инициалы)

___________________________________________________________________________

действующая на основании ___________________________________________________

произвела освидетельствование и промежуточную/окончательную приемку подготовки поверхностей, огрунтовки, нанесения _________________ слоя,

готовой оклеечной/обмаз. (окрасоч.) гидроизоляции (ненужное зачеркнуть) __________

___________________________________________________________________________

(наименование проектной организации)

Комиссии предъявлены:

1. Рабочие чертежи № _______________________________________________________,

разработанные ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование и месторасположение конструкций)

с нанесением на них всех отклонений, допущенных в процессе строительства и согласованных с проектной организацией.

2. Журнал работ № __________________________________________________________

Комиссия, ознакомившись с предъявленными документами и проверив выполненные работы в натуре, установила:

1._________________________________________________________________________

2. По данным лабораторных испытаний и паспортов заводов-поставщиков качество и сортамент материалов: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

(перечислить, каких, и указать соответствие их требованиям действующих ГОСТов и СНиПов)

___________________________________________________________________________

3. Работы по устройству ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование законченного конструктивного элемента гидроизоляции)

___________________________________________________________________________

выполнялись при температурах наружного воздуха от _____ °С до _____ °С

при следующих атмосферных условиях _________________________________________

под защитой тепляков/шатров _________________________________________________

4. Соответствие рабочим чертежам продольного и поперечного уклонов гидроизоляции

___________________________________________________________________________

(по данным геодезической проверки)

На основании изложенного комиссия постановила:

1. Принять _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование освидетельствованных работ и изолируемой конструкции)

2. Качество работ ____________________________________________________________

3. Разрешить производство дальнейших работ по _________________________________

4. Срок службы гидроизоляции гарантируется в соответствии с проектом.

Приложения:

1. Акты приемки предшествующих работ по устройству гидроизоляции _____________

___________________________________________________________________________

(№ и наименование актов)

2. Графические данные положения законченной гидроизоляции по отметкам по результатам нивелировки от __________________________________________________

Подписи: