Приложение № 5

к Требованиям к составу и порядку ведения исполнительной документации при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства и требования, предъявляемые к актам освидетельствования работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического обеспечения, утвержденным

приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному

надзору от 26.12.06 № 1128

Образец

Объект капитального строительства _________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)

Застройщик или заказчик __________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства

___________________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс -

___________________________________________________________________________

для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

___________________________________________________________________________

телефон/факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство _______________________________________

(наименование, номер и дата

__________________________________________________________________________

выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

___________________________________________________________________________

телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные данные.

___________________________________________________________________________

место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации ___________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации,

___________________________________________________________________________

ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц,

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс -

___________________________________________________________________________

для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее участки сетей инженерно-технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию _____________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства

___________________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс -

___________________________________________________________________________

для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

___________________________________________________________________________

место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

Организация, осуществляющая эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения ________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельств

___________________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс -

___________________________________________________________________________

для юридических лиц, фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания

__________________________________________________________________________

телефон/факс - для физических лиц)

АКТ
освидетельствования участков сетей инженерно-технического обеспечения

№ _____________ «___» ___________ 200_ г.

Представитель застройщика или заказчика ____________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

Представитель лица, осуществляющего строительство __________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля ___________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации ___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

___________________________________________________________________________

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения __________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании, _____________

___________________________________________________________________________

(наименование, должность, фамилия, инициалы,

___________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

___________________________________________________________________________

составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К освидетельствованию предъявлены следующие участки :ети инженерно-технического обеспечения ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(перечень и краткая характеристика участков сетей инженерно-технического обеспечения)

2. Участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены по проектной документации ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации,

___________________________________________________________________________

сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации)

3. Технические условия подключения объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения предоставлены ____________________________

(номер и дата технических условий,

___________________________________________________________________________

кем выданы, срок действия технических условий, иные сведения)

___________________________________________________________________________

4. При выполнении участков сетей инженерно-технического обеспечения применены ___________________________________________________________________________

[наименование материалов (изделий) со ссылкой на

___________________________________________________________________________

сертификаты или другие документы, подтверждающие качество]

___________________________________________________________________________

5. Освидетельствованы скрытые работы, оказывающие влияние на безопасность участков сетей инженерно-технического обеспечения _____________________________

___________________________________________________________________________

(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)

6. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие участков сетей инженерно-технического обеспечения предъявляемым к ним требованиям, в том числе:

а) исполнительные геодезические схемы положения сетей инженерно-технического обеспечения ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля ___________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

в) технические условия ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

7. Проведены необходимые испытания и опробования __________________________

___________________________________________________________________________

(указываются наименования испытаний, номера и даты актов)

8. Даты: начала работ «____» _______________ 200_ г.

окончания работ «____» _______________ 200_ г.

9. Предъявленные участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены в соответствии с техническими условиями подключения, проектной документацией и техническими регламентами (нормами и правилами), иными нормативными правовыми актами _____________________________________________________________________

[указываются наименование, статьи

___________________________________________________________________________

(пункты) технического регламента (норм и правил),

___________________________________________________________________________

иных нормативных правовых актов, разделы проектной документации]

___________________________________________________________________________

Дополнительные сведения _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Акт составлен в _______ экземплярах.

Приложения: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Представитель застройщика или заказчика ____________________________________

___________________________________________________________________________