Приложение № 1

к Требованиям к составу и порядку ведения исполнительной документации при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства и требования, предъявляемые к актам освидетельствования работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического обеспечения, утвержденным

приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному

надзору от 26.12.06 № 1128

Образец

Объект капитального строительства _________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)

Застройщик или заказчик___________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства

___________________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс -

___________________________________________________________________________

для юридических лиц, фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

___________________________________________________________________________

телефон/факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство _______________________________________

(наименование, номер и дата

___________________________________________________________________________

выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

___________________________________________________________________________

телефон/факс - для юридических лиц, фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

___________________________________________________________________________

место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации,

___________________________________________________________________________

ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц,

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс -

___________________________________________________________________________

для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее работы по созданию геодезической разбивочной основы ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации,

___________________________________________________________________________

ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц;

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс -

___________________________________________________________________________

для физических лиц)

АКТ
освидетельствования геодезической разбивочной основы объекта капитального строительства

№ _____________ «___» ___________ 200_ г.

Представитель застройщика или заказчика ____________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство _________________________

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы по созданию геодезической разбивочной основы

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Рассмотрели представленную документацию на геодезическую разбивочную основу для строительства ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование объекта капитального строительства)

и произвели осмотр закрепленных на местности знаков этой основы.

Предъявленные к освидетельствованию знаки геодезической, разбивочной основы для строительства, их координаты, отметки, места установки и способы закрепления соответствуют требованиям проектной документации, а также техническим регламентам (нормам и правилам), иным нормативным правовым актам _____________

___________________________________________________________________________

[номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации,

___________________________________________________________________________

сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации,

___________________________________________________________________________

наименование, статьи (пункты) технического регламента (норм и правил),

___________________________________________________________________________

иных нормативных правовых актов]

и выполнены с соблюдением заданной точности построений и измерений

Дополнительные сведения _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Акт составлен в _______ экземплярах.

Приложения: _____________________________________________________________

(чертежи, схемы, ведомости и т.п.)

___________________________________________________________________________

Представитель застройщика или заказчика ___________________________________

___________________________________________________________________________