ФОРМА Н-1

УТВЕРЖДАЮ

__________________________

(подпись, Ф.И.О. работодателя)

«__» _____________________

(дата)

Печать

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его

доверенному лицу

АКТ № _________
о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(число месяц, год и время происшествия несчастного случая количество полных часов от начала работы)

2. Организация, где произошел несчастный случай _______________________________

___________________________________________________________________________

(наименование и адрес, отрасль)

Наименование цеха, участка __________________________________________________

3. Комиссия, проводившая расследование _______________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должности и место работы членов комиссии)

4. Организация, направившая работника ________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ______________________________________________________

пол: мужской, женский ______________________________________________________

возраст ____________________________________________________________________

профессия (должность) ______________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

___________________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Проведение инструктажей по охране труда.

Вводный инструктаж ________________________________________________________

                                                                                               (число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Обучение по виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Проверка знаний по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

7. Описание обстоятельств несчастного случая __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Виды происшествия _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Причины несчастного случая _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к травме _________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения _

___________________________________________________________________________

(да, нет, указать степень опьянения)

Медицинское заключение о повреждении здоровья _______________________________

___________________________________________________________________________

8. Лица, допустившие нарушение государственных требований по охране труда: ______

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Организация, работниками которой являются данные лица ________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

9. Очевидцы несчастного случая _______________________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., постоянное место жительства, домашний телефон)

10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая ________________

Председатель комиссии ______________________________________________________

                                                                                                       (Ф.И.О., дата)

Члены комиссии ____________________________________________________________

                                                                                               (Ф.И.О., дата)