Строительная организация ________________________________

_______________________________________________________

Строительство __________________________________________

_______________________________________________________

(наименование и месторасположение,

_______________________________________________________

км, ПК)

АКТ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ И ПРИЕМКИ КОТЛОВАНА

под ________________________________________________________________________

«__» _____________________ 200_ г.

Комиссия в составе: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должности, фамилии, имена, отчества)

действующая на основании ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

(ссылка на приказ, распоряжения руководителей организации,

___________________________________________________________________________

участвующих в приемке или на права по должности,

___________________________________________________________________________

представленные в установленном порядке)

произвела освидетельствование котлована под ___________________________________

___________________________________________________________________________

Комиссии предъявлены:

1. Рабочие чертежи фундамента, ограждения и крепления котлована № ___________

разработанные ______________________________________________________________

                                                                              (наименование организаций)

___________________________________________________________________________

с нанесением на чертежах отклонений от проекта, допущенных в процессе строительства и согласованных с проектной организацией ________________________

___________________________________________________________________________

2. Журнал работ № ________________________________________________________

3. Журнал № ____________________________________________ авторского надзора

4. Ведомость постоянных реперов и акт № _______________________ геодезической разбивки ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ознакомившись с предъявленными документами и проверив выполненные работы в натуре, комиссия установила:

1. Отметка естественной поверхности грунта у котлована _______________________

2. Котлован вырыт до отметки ______________________________________________

при проектной отметке ______________________________________________________

3. Нивелировка произведена от репера № _____________________________ отметка

которого ______________________________________ (в отметках, принятых в проекте)

4. Котлован имеет шпунтовое ограждение (закладное крепление), выполненное из __________________________________________ забитого на глубину от дна котлована

от ___________ м до ____________ м при глубине забивки по проекту ____________ м;

Отметка верха ограждения ___________________________________________________

Соответствие проекту и состояние ограждения __________________________________

                                                                                                          (указать отклонения в положении шпунта,

___________________________________________________________________________

крепления на отметках верха и поверхности грунта,

___________________________________________________________________________

наличие всех обвязок и распорок; качество сопряжений,

___________________________________________________________________________

замкнутость контура шпунта в плане и т.д.)

5. Размеры котлована понизу в плане с нанесением проектных осей и плана фундамента приведены в приложении № _______________________ к настоящему акту

6. Отметка воды (вне котлована на дату составления акта) ______________________

___________________________________________________________________________

7. Отметка рабочего горизонта воды, принятая в проекте _______________________

8. Интенсивность водоотлива _________________________________________ м³/час

9. Грунт на дне котлована состоит из ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

и залегает ниже котлована, согласно данным бурения (шурфования) на глубину ____ м, после чего идет _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Данные о заглушении ключей ____________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Результаты испытаний несущей способности грунта ________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Расчетное сопротивление данного грунтового основания может быть принято _____

________________ кг/см², при принятом в проекте _______________________ кг/см²

Комиссия постановила:

1. Работы выполнены в соответствии с проектом, стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки.

Предъявленные к приемке работы приняты с оценкой качества __________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Разрешить заложение фундамента на отметке _______________________________

___________________________________________________________________________

(в отметках, принятых в проекте)

___________________________________________________________________________

Приложения:

1. Проектный и исполнительный план котлована с привязкой к осям сооружения.

2. Продольный и поперечный разрезы по котловану с нанесением проектных и фактических отметок.

3. Результаты контрольного бурения или шурфования от «__» _____________ 200_ г.

с нанесением геологических данных, указанных в проекте.

4. Акт испытания несущей способности грунта основания.

5. Развертка шпунтового ограждения.

6. Журнал погружения шпунта.

                                                                      Подписи: _____________________________

                                                                                             _____________________________

                                                                                             _____________________________