АКТ
о проведении испытаний трубопроводов на прочность и герметичность

г. _______________________

«__» ___________ 20__ г.

Комиссия в составе:

представителя строительно-монтажной организации ___________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, должность)

представителя технического надзора заказчика ________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

представителя эксплуатационной организации ________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

произвела осмотр работ, выполненных _________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование строительно-монтажной организации)

и составила настоящий акт о нижеследующем:

1. К освидетельствованию и приемке предъявлены _____________________________

___________________________________________________________________________

(гидравлические или пневматические)

трубопроводы, испытанные на прочность и герметичность и перечисленные в таблице, на участке от камеры (пикета, шахты) № ______________ до камеры (пикета, шахты) № __________ трассы __________________________________________________________

                                                                     (наименование трубопровода)

протяженностью ___________________________ м.

2. Работы выполнены по проектно-сметной документации ______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, номера чертежей и дата их составления)

РЕШЕНИЕ КОМИССИИ

Работы выполнены в соответствии с проектно-сметной документацией, государственными стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки.

На основании изложенного считать испытания на прочность и герметичность трубопроводов, перечисленных в акте, выполненными.

Представитель строительно-монтажной организации __________________________

                                                                                                                                               (подпись)

Представитель технического надзора заказчика _______________________________

                                                                                                                                           (подпись)

Представитель эксплуатационной службы ____________________________________

                                                                                                                                   (подпись)