АКТ
о проведении промывки (продувки) трубопроводов

г. __________________

«__» ___________ 20__ г.

Комиссия в составе:

представителя строительно-монтажной организации ___________________________

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, должность)

представителя технического надзора заказчика ________________________________

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, должность)

представителя эксплуатационной организации ________________________________

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, должность)

произвела осмотр работ, выполненных _________________________________________

___________________________________________________________________________,

(наименование строительно-монтажной организации)

и составила настоящий акт о нижеследующем:

1. К освидетельствованию и приемке предъявлены промывка (продувка) трубопроводов на участке от камеры (пикета, шахты) № _____________ до камеры (пикета, шахты) № ___________ трассы _________________________________________

                                                                                                              (наименование трубопровода)

протяженностью __________________ м.

Промывка (продувка) произведена _____________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование среды, давление, расход)

2. Работы выполнены по проектно-сметной документации ______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, номера чертежей и дата их составления)

РЕШЕНИЕ КОМИССИИ

Работы выполнены в соответствии с проектно-сметной документацией, государственными стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки.

На основании изложенного считать промывку (продувку) трубопроводов, перечисленных в акте, выполненной.

Представитель строительно-монтажной организации __________________________

                                                                                                                                                (подпись)

Представитель технического надзора заказчика _______________________________

                                                                                                                                           (подпись)

Представитель эксплуатационной организации _______________________________

                                                                                                                                           (подпись)