АКТ
О ПРОВЕДЕНИИ ПРИЕМОЧНОГО ГИДРАВЛИЧЕСКОГО ИСПЫТАНИЯ БЕЗНАПОРНОГО ТРУБОПРОВОДА НА ГЕРМЕТИЧНОСТЬ

Город __________________                                        «__» ______________ 200_ г.

Комиссия в составе представителей:

строительно-монтажной организации ___________________________________________

                                                                                                 (наименование организации, должность,

_______________________________________________, технического надзора заказчика

                                              фамилия, и.о.)

___________________________________________________________________________

(наименование организации, должность, фамилия, и.о.)

эксплуатационной организации ________________________________________________

                                                                                            (наименование организации, должность,

___________________________________________________________________________

фамилия, и.о.)

составили настоящий акт о проведении приемочного гидравлического испытания участка безнапорного трубопровода ____________________________________________

                                                                                                               (наименование объекта,

___________________________________________________________________________

номера пикетов на его границах, длина и диаметр)

Уровень грунтовых вод в месте расположения верхнего колодца находится на расстоянии ____ м от верха трубы в нем при глубине заложения труб (до верха) ____ м.

Испытание трубопровода производилось _____________________________________

                                                                                                                       (указать совместно или

_______________________________ способом ___________________________________

               отдельно от колодцев и камер)                                                  (указать способ испытания -

___________________________________________________________________________

добавлением воды в трубопровод или притоком грунтовой воды в него)

Гидростатическое давление величиной ___________ м вод. ст. создавалось заполнением водой __________________________________________________________

(указать номер колодца или установленного в нем стояка)

В соответствии с табл. 8 СНиП 3.05.04-85 допустимый объем добавленной в трубопровод воды, приток грунтовой воды на 10 м длины трубопровода за время

                           (ненужное зачеркнуть)

испытания 30 мин равен ______ л. Фактический за время испытания объем добавленной воды, приток грунтовой воды составил _______ л, или в пересчете на 10 м

                         (ненужное зачеркнуть)

длины трубопровода (с учетом испытания совместно с колодцами, камерами) и продолжительности испытания в течение 30 мин составил ____________ л, что меньше допустимого расхода.

РЕШЕНИЕ КОМИССИИ

Трубопровод признается выдержавшим приемочное гидравлическое испытание на герметичность.

Представитель строительно-монтажной

организации                                                                       ___________________

                                                                                                                                          (подпись)

Представитель технического надзора

заказчика                                                                            ___________________

                                                                                                                                          (подпись)

Представитель эксплуатационной

организации                                                                        ____________________

                                                                                                                                          (подпись)