АКТ
О ПРОВЕДЕНИИ ПРОМЫВКИ И ДЕЗИНФЕКЦИИ ТРУБОПРОВОДОВ (СООРУЖЕНИЙ) ХОЗЯЙСТВЕННО-ПИТЬЕВОГО ВОДОСНАБЖЕНИЯ

Город ______________________

«__» __________________ 200_ г.

Комиссия в составе представителей:

санитарно-эпидемиологической службы (СЭС) __________________________________

                                                                                                                               (города, района,

___________________________________________________________________________,

должность, фамилия, и.о.)

заказчика __________________________________________________________________

                                                                                 (наименование организации,

___________________________________________________________________________,

должность, фамилия, и.о.)

строительно-монтажной организации __________________________________________

                                                                                                             (наименование организации,

___________________________________________________________________________,

должность, фамилия, и.о.)

эксплуатационной организации _______________________________________________

                                                                                                        (наименование организации,

___________________________________________________________________________,

должность, фамилия, и.о.)

составили настоящий акт о том, что трубопровод, сооружение _____________________

                                                                                      (ненужное зачеркнуть)                      (наименование

______________________________________________________ подвергнут промывке и

                                         объекта, длина, диаметр, объем)

дезинфекции хлорированием ______________________________________________ при

                                                                                                   (указать каким реагентом)

концентрации активного хлора ___________ мг/л (г/м³) и продолжительности контакта

_____ ч.

Результаты физико-химического и бактериологического анализов воды на ______ листах прилагаются.

Представитель санитарно-

эпидемиологической службы (СЭС)                                    ________________

                                                                                                                                      (подпись)

Представитель заказчика                                                       ________________

                                                                                                                                      (подпись)

Представитель строительно-

монтажной организации                                                        ________________

                                                                                                                                      (подпись)

Представитель эксплуатационной

организации                                                                             ________________

                                                                                                                                      (подпись)

Заключение СЭС: Трубопровод, сооружение считать продезинфицированным и

                                                (ненужное зачеркнуть)

промытым и разрешить пуск его в эксплуатацию.

Главный врач СЭС:

«__» _____________                                              __________________________

                         (дата)                                                                             (фамилия, и.о., подпись)