АКТ
о расследовании группового несчастного случая на производстве, тяжелого несчастного случая на производстве, несчастного случая на производстве со смертельным исходом

Расследование несчастного случая, происшедшего «__» _________________________ г. в _____ час ______ мин.

___________________________________________________________________________

(наименование организации, вышестоящего органа, отрасли)

проведено в период с «__» ____________________ г. по «__» _____________________ г.

Лица, проводившие расследование _____________________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, место работы)

___________________________________________________________________________

____________________________________________________, составили настоящий акт.

1. Сведения о пострадавшем(ших) _____________________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц и год рождения, профессия (должность) и общий стаж работы,

___________________________________________________________________________

в том числе в данной организации, семейное положение, состав семьи и

___________________________________________________________________________

сведения о членах семьи, находящихся на иждивении)

2. Краткая характеристика места происшествия (объекта), где произошел несчастный случай _____________________________________________________________________

                                     (описание места происшествия с указанием опасных и вредных

___________________________________________________________________________

производственных факторов, оборудования, его типа, основных параметров, года изготовления и т.д.)

3. Обстоятельства несчастного случая __________________________________________

___________________________________________________________________________

(описание действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем,

___________________________________________________________________________

изложение последовательности событий и т.д.)

4. Причины, вызвавшие несчастный случай _____________________________________

___________________________________________________________________________

(указать основные причины несчастного случая, какие требования

___________________________________________________________________________

законодательных и иных нормативных правовых актов по охране труда нарушены)

5. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению повторного возникновения подобных происшествий ______________________________

___________________________________________________________________________

(указать содержание мероприятий, сроки выполнения и ответственных лиц)

6. Заключение лиц, проводивших расследование, о допущенных нарушениях законодательных и иных нормативных правовых актов с указанием лиц, их допустивших _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Прилагаемые материалы расследования ______________________________________

___________________________________________________________________________

(перечислить прилагаемые материалы)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель комиссии ______________________________________________

                                                                                                         (Ф.И.О., дата)

Члены комиссии ____________________________________________________

                                                                                               (Ф.И.О., дата)