___________________________________________________________________________

(наименование и адрес объекта)

г. ______________________

«__» _________________ 200_ г.

Приемочная комиссия в составе: председателя комиссии представителя заказчика

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, должность)

членов комиссии, представителей:

генерального подрядчика ____________________________________________________,

                                                                                      (фамилия, имя, отчество, должность)

эксплуатационной организации _______________________________________________,

                                                                                           (фамилия, имя, отчество, должность)

органов Госгортехнадзора РФ ________________________________________________.

                                                                                        (фамилия, имя, отчество, должность)

УСТАНОВИЛА:

1. Генеральным подрядчиком _____________________________________ предъявлен

                                                                                           (наименование организации)

к приемке законченный строительством ________________________________________.

                                                                                                                 (наименование объекта)

2. Субподрядными организациями ___________________________________________

                                                                                                             (наименование организации)

выполнены ________________________________________________________________.

                                                                                            (виды работ)

3. Проект № _______ разработан ____________________________________________,

                                                                                                         (наименование организации)

4. Строительство осуществлялось в сроки:

начало работ _____________________, окончание работ ________________________.

                                                 (месяц, год)                                                                          (месяц, год)

Приемочная комиссия рассмотрела документацию, представленную в соответствии с требованиями «Правил приемки законченных строительством объектов систем газоснабжения» и «Правил безопасности в газовом хозяйстве» Госгортехнадзора РФ. произвела внешний осмотр объекта, определила соответствие выполненных строительно-монтажных работ проекту, провела, при необходимости, дополнительные испытания (кроме зафиксированных в исполнительной документации).

___________________________________________________________________________

(виды испытаний)

Решение приемочной комиссии:

1. Строительно-монтажные работы выполнены в полном объеме в соответствии с проектом, требованиями СНиП 3.05.02-88* и «Правил безопасности в газовом хозяйстве» Госгортехнадзора Российской Федерации.

2. Предъявленный к приемке _______________________________________________

                                                                                                       (наименование объекта)

считать принятым заказчиком вместе с прилагаемой исполнительной документацией с «__» __________________ 200_ г.

Председатель комиссии                                                     __________________

                                                                                                                                          (подпись)

Представитель генерального подрядчика                        __________________

                                                                                                                                    (подпись)

Представитель эксплуатационной организации             __________________

                                                                                                                                    (подпись)

Представитель органов Госгортехнадзора РФ                __________________

                                                                                                                                    (подпись)