г. __________________

«__» ______________ 200_ г.

Рабочая комиссия, назначенная ________________________________________________

                                                                                  [наименование организации-заказчика (застройщика),

___________________________________________________________________________

назначившей рабочую комиссию]

решением от «__» _______________________ 200_ г. № __________________ в составе:

председателя-представителя заказчика (застройщика) __________________________

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, должность)

членов комиссии-представителей:

генерального подрядчика __________________________________________________,

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, должность)

субподрядных (монтажных) организаций _____________________________________

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, должность)

эксплуатационной организации _____________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

генерального проектировщика ______________________________________________

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, должность)

органов государственного санитарного надзора ________________________________

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, должность)

органов государственного пожарного надзора _________________________________

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, должность)

технической инспекции труда ЦК или совета профсоюзов ______________________

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, должность)

профсоюзной организации заказчика или эксплуатационной организации _________

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, должность)

других заинтересованных органов надзора и организаций _______________________

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, должность)

УСТАНОВИЛА:

1. Оборудование __________________________________________________________

                                                  (наименование оборудования, технологической линии, установки, агрегата

___________________________________________________________________________

при необходимости указывается в приложении к акту)

смонтированное в ___________________________________________________________,

                                                                       (наименование здания, сооружения, цеха)

входящего в состав __________________________________________________________,

                                                         (наименование предприятия, его очереди, пускового комплекса)

прошло комплексное опробование, включая необходимые пусконаладочные работы, совместно с коммуникациями

с «__» ________________ 200_ г. по «__» ____________ 200_ г.

в течении ____________________________ в соответствии с установленным заказчиком

                                          (дни или часы)

порядком и по ______________________________________________________________

                                                           (наименование документа, по которому проводилось

___________________________________________________________________________,

комплексное опробование)

2. Комплексное опробование, включая необходимые пусконаладочные работы, выполнено _________________________________________________________________

                                                                  (наименование организации - заказчика,

___________________________________________________________________________,

пусконаладочной организации)

3. Дефекты проектирования, изготовления и монтажа оборудования (при необходимости указываются в приложении... к акту), выполненные в процессе комплексного опробования, а также недоделки:

___________________________________________________________________________,

___________________________________________________________________________,

устранены.

4. В процессе комплексного опробования выполнены дополнительные работы, указанные в приложении... к акту.

Решение рабочей комиссии

Оборудование, прошедшее комплексное опробование, считать готовым к эксплуатации и выпуску продукции (оказанию услуг), предусмотренной проектом в объеме, соответствующем нормам освоения проектных мощностей в начальный период и принятым с «__» ______________ 200_ г. для предъявления Государственной приемочной комиссии к приемке в эксплуатацию.

Председатель рабочей комиссии        ___________________________________

                                                                                                                         (подпись)

Члены рабочей комиссии:                   ___________________________________

                                                                ___________________________________

                                                                ___________________________________

                                                                ___________________________________

                                                                ___________________________________

                                                                ___________________________________

                                                                ___________________________________

                                                                ___________________________________

                                                                                                                         (подписи)