«__» ____________ 200_ г.                                                                                      г. Москва

Объект ____________________________________________________________________

                                                                        наименование, местонахождение

Составлен в том, что в период с «__» ___________ 200_ г. по «__» ____________ 200_ г.

специализированная организация ______________________________________________

                                                                                                      наименование, номер лицензии

выполнила работы по присоединению (врезке) вновь построенных инженерных сетей и сооружений к действующим согласно технических условий _______________________

                                                                                                                                                  (дата, номер,

______________________, проектных решений и правил производства и приемки работ.

организация, выдавшая ТУ)

Качество присоединения (врезки) проверено внешним осмотром и их соответствие требованиям и решениям проекта. Дефекты не обнаружены.

Работу сдал: ответственный исполнитель  _________     ________       ____________

                                                                                                    должность           подпись                фамилия, И.О.

М.П.

Работу принял: от эксплуатирующей

организации     ____________________        ________       ____________

                                                                      наименование, должность              подпись                фамилия, И.О.

М.П.

от заказчика     ____________________        ________       ____________

                                                                        организация, должность               подпись                фамилия, И.О.