г. Москва

«__» ________________ ____ г.

___________________________________________________________________________ (наименование работ)

выполненных в _____________________________________________________________

(наименование здания, сооружения)

по адресу __________________________________________________________________

(район застройки, квартал, улица, № дома и корпуса)

___________________________________________________________________________

Комиссия в составе представителей:

(Указать должность, Ф.И.О., организация)

Авторского надзора _______________________________

                                                                    (при его участии)

Технического надзора заказчика ____________________

Генеральной подрядной организации ________________

Субподрядной организации ________________________

________________________________________________

провела осмотр работ, выполненных ___________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование строительно-монтажной организации)

и составила настоящий акт о нижеследующем:

1. К освидетельствованию и приемке предъявлены следующие работы ____________

___________________________________________________________________________

(наименование скрытых работ)

___________________________________________________________________________

2. Работы выполнены по проекту ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(проект серии, наименование проектной организации, № чертежей и дата их составления)

3. При выполнении работ применены ________________________________________

                                                                                                     (наименование материалов, конструкций,

___________________________________________________________________________

изделий с указанием марки, типа, категории качества и т.п.)

4. Дата начала работ _______________________________________________________

5. Дата окончания работ ___________________________________________________

РЕШЕНИЕ КОМИССИИ

Работы выполнены в соответствии с проектом, стандартами, строительными нормами и отвечают требованиям их приемки.

На основании изложенного разрешается производство последующих работ по устройству (монтажу) ________________________________________________________

                                                                                   (наименование работ и конструкций)

___________________________________________________________________________

ПРЕДСТАВИТЕЛИ:

               (подписи)

Генеральной подрядной

организации _____________________________________

Субподрядной организации ________________________

Технического надзора заказчика ____________________

Авторского надзора проектной организации __________