г. Москва

«__» ________________ 20__ г.

Рабочая комиссия, назначенная ________________________________________________

                                                                                 (наименование организации заказчика - (застройщика),

___________________________________________________________________________

назначившей рабочую комиссию)

решением от «__» _____________ 20__ г. № _____________ в составе:

председателя - представителя заказчика (застройщика) ____________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

членов комиссии-представителей:

генерального подрядчика _____________________________________________________

                                                                                                      (Ф.И.О., должность)

субподрядных (монтажных) организаций _______________________________________

эксплуатационной организации ________________________________________________

генерального проектировщика ________________________________________________

органов государственного санитарного надзора __________________________________

___________________________________________________________________________

органов государственного пожарного надзора ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

других заинтересованных органов надзора и организаций _________________________

___________________________________________________________________________

УСТАНОВИЛА:

1. Системы противопожарной защиты _______________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование систем противопожарной защиты)

смонтированные в ___________________________________________________________

                                                         (наименование предприятия, его очереди, пуск комплекса)

входящего в состав __________________________________________________________

                                                            (наименование предприятия, его очереди, пуск комплекса)

прошло комплексное опробование, включая необходимые пусконаладочные работы совместно с коммуникациями с «__» ___________ 20__ г. по «__» ___________ 20__ г.,

в течение __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(дн., час.)

в соответствии с установленным заказчиком порядком и по _______________________

                                                                                                                                               (указать по какому

___________________________________________________________________________

документу проводилось опробование)

2. Комплексное опробование, включая необходимые пусконаладочные работы (по прилагаемому перечню выполнено) ____________________________________________

                                                                                          (заказчиком, пусконаладочной организацией)

___________________________________________________________________________

3. Выявленные в процессе комплексного опробования дефекты проектирования, изготовления и монтажа оборудования (при необходимости указать в приложении к настоящему акту), а также недоделки устранены _________________________________

___________________________________________________________________________

4. В процессе комплексного опробования выполнены дополнительные работы, указанные в приложении № _______ к настоящему акту.

РЕШЕНИЕ РАБОЧЕЙ КОМИССИИ

Системы противопожарной защиты, прошедшие комплексное опробование, считать готовыми к эксплуатации и принятыми с «__» ____________ 20__ г., для предъявления государственной приемочной комиссии к приемке в эксплуатацию.

Председатель рабочей комиссии _______________________________________________

                                                                                                                              (подпись)

Члены рабочей комиссии _____________________________________________________

                                                                                                                 (подписи)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________