г. Москва

«__» ________________ 200_ г.

ПРЕДСТАВИТЕЛИ:

(организация, должность, Ф.И.О.)

Авторского надзора __________________________________

Технадзора _________________________________________

Генерального подрядчика _____________________________

Субподрядная (монтажная) организация _________________

Эксплуатационной организации ________________________

Произвели проверку и приемку системы отопления на эффект действия по адресу: ____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(административного округа, квартал, улица, № дома и корпуса, назначение объекта)

и установили:

1. Система отопления смонтирована в соответствии с проектной и нормативно-технической документацией и испытана согласно проекту и требованию СНиП 3.05.01-85 гидравлическим давлением на... атм. (см. акт от «__» ______ г.).

2. Расширительный сосуд установлен в ЦТП (ИТП) в корпусе № ___ в соответствии с проектом, изолирован и обеспечен автоматикой подпитки.

3. Автоматизированный узел управления (АУУ) (при подключении здания через ЦТП) смонтирован и функционирует в соответствии с проектом и нормативно-технической документацией и обеспечивает параметры теплоносителя соответствующие графику температур и расчетным давлениям.

4. Термостатические автоматические клапана у отопительных приборов установлены в соответствии с проектом и имеют временные защитные колпачки или термоэлементы (головки). В случае неустановки термоэлементов (головок) на период приемки системы отопления, предъявлен договор со специализированной организацией № ___ от _______ г. о принятии на хранение и последующей установке термоэлементов (головок).

5. В двухтрубной системе отопления на термостатических клапанах осуществлена монтажная настройка клапанов на позиции, соответствующие проектным значениям для каждого помещения.

6. При наличии балансовых клапанов на секционных узлах и стояках системы отопления, осуществлена монтажная настройка клапанов на позиции, соответствующие проектным значениям для каждого стояка.

7. Проверка на эффект действия всей системы отопления в целом (с установленными термостатическими элементами) показала, что при наружной температуре воздуха Тн = _____ град. С, температура подающей воды на узлах управления Тк = ___ град. С, температура обратной воды То = ___ град. С, циркуляционный напор ___ м, при этом все приборы системы отопления имели равномерный прогрев. Температура во внутренних помещениях составила ___ град. С.

На основании произведенного осмотра и испытаний предъявленная к сдаче система отопления считается принятой к эксплуатации.

ПРЕДСТАВИТЕЛИ:

(подписи)

Авторского надзора __________________________________

Технического надзора заказчика _______________________

Генерального подрядчика _____________________________

Субподрядной (монтажной)

организации ________________________________________

Эксплуатационной организации _______________________

                                                                                    (подпись, печать)