г. Москва

«__» ________________ 20__ г.

ПРЕДСТАВИТЕЛИ:

(указать должность, Ф.И.О., организацию)

Авторского надзора __________________________________

Технадзора _________________________________________

Генерального подрядчика _____________________________

Субподрядной (монтажной)

организации ________________________________________

Эксплуатационной организации ________________________

Произвели проверку и приемку внутренних систем противопожарно-хозяйственного и горячего водоснабжения здания на эффект действия по адресу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(район застройки, квартал, улица, № дома и корпуса)

и установили:

1. Установленное оборудование в ЦТП, бойлерной, насосной и монтаж внутренних систем соответствует проекту СНиП 3.05.01-85.

2. Системы испытаны гидравлическим давлением на....................... атм. (см. акты от «__» ___________ ____ г.)

3. При испытании на эффект действия внутренних систем водопровода установлено, что холодная и горячая вода поступала нормально во все водоразборные точки (смесители, краны), отсутствовали течи в трубопроводах и утечки воды через смесители, краны и смывные устройства.

На основании произведенного осмотра и испытаний предъявленные к сдаче внутренняя система противопожарно-хозяйственного и горячего водоснабжения считаются принятыми и допущенными к эксплуатации.

ПРЕДСТАВИТЕЛИ:

               (подписи)

Авторского надзора __________________________________

Технадзора заказчика _________________________________

Генерального подрядчика _____________________________

Субподрядной (монтажной)

организации ________________________________________

Эксплуатационной организации ________________________