г. Москва

«__» ________________ 20__ г.

ПРЕДСТАВИТЕЛИ:

(указать должность, Ф.И.О., организацию)

Авторского надзора __________________________________

Технадзора заказчика _________________________________

Генерального подрядчика _____________________________

Субподрядной (монтажной)

организации ________________________________________

Эксплуатационной организации ________________________

Произвели осмотр и приемку в эксплуатацию системы и выпусков внутренней канализации здания по адресу: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

(район застройки, квартал, улица, № дома, корпуса)

и установила:

1. Монтаж системы соответствует проекту и СНиП.

2. При испытании на эффект действия проверены исправность трубопроводов, действие санитарных приборов и смывных устройств проливом воды, течей в соединениях и утечек в смывных бачках не обнаружено. Сточные воды отводятся нормально.

На основании производственного осмотра и испытаний, предъявленную к сдаче систему внутренней канализации считать принятой и допущенной к эксплуатации.

ПРЕДСТАВИТЕЛИ:

               (подписи)

Авторского надзора _________________________________

Технадзора заказчика ________________________________

Генерального подрядчика заказчика ___________________

Субподрядной (монтажной)

организации _______________________________________

Эксплуатационной организации _______________________