г. Москва

«__» __________________ 200_ г.

ПРЕДСТАВИТЕЛИ:

(организация, должность, Ф.И.О)

Авторского надзора _______________________________

Технадзора заказчика _____________________________

Генерального подрядчика __________________________

Субподрядная (монтажная) организация _____________

Эксплуатационной организации ____________________

Произвели проверку и приемку внутренних систем хозяйственного и горячего водоснабжения здания на эффект действия по адресу _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(административного округа, квартал, улица, № дома и корпуса, назначение объекта)

и установили:

1. Системы испытаны гидравлическим давлением на _______ атм. __________________

___________________________________________________________________________

(№ актов, дата)

соответствуют проекту и СНиП 3.05.01-85.

2. При испытании на эффект внутренних систем водоснабжения установлено, что холодная и горячая вода поступала нормально во все водоразборные точки.

3. Договор на установку квартирных водосчетчиков холодной и горячей воды заключен со специализированной организацией __________________________________________

___________________________________________________________________________

«__» __________________ 200_ г. № ____________

На основании произведенного осмотра и испытаний, предъявленная к сдаче внутренняя система хозяйственного и горячего водоснабжения считается принятой к эксплуатации.

ПРЕДСТАВИТЕЛИ:

(подписи)

Авторского надзора _______________________________

Технадзора заказчика _____________________________

Генподрядчик ____________________________________

Субподрядной (монтажной)

организации _____________________________________

Эксплуатационной организации ____________________

                                                                                (подпись, печать)