Утверждаю:

____________________________

____________________________

«____» _______________ 200_ г.

АКТ
приемки в эксплуатацию отдельных систем автоматизации

г. ___________________________                                                       № ______________

Основание: предъявление к сдаче в эксплуатацию систем автоматизации __________

___________________________________________________________________________

(наименование пусконаладочной организации)

Составлен комиссией: _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(представитель заказчика, фамилия, и. о., должность)

___________________________________________________________________________

(представители пусконаладочной организации, фамилия, и. о., должности)

Комиссией проведена работа по определению пригодности систем автоматизации к эксплуатации _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование систем автоматизации)

Установлено, что вышеперечисленные системы автоматизации:

1. Обеспечили бесперебойную работу технологического оборудования в заданном режиме в период комплексного опробования в течение ___________________________

(времени)

с положительным результатом.

2. Соответствуют техническим требованиям __________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование нормативного документа, проекта)

Основываясь на полученных данных, комиссия считает:

1. Принять в эксплуатацию представленные к сдаче системы автоматизации.

2. Пусконаладочные работы выполнены с оценкой ___________________________

К акту прилагаются: 1. ___________________________________________________

2. ___________________________________________________

3. ___________________________________________________

Заказчик                                                                  Пусконаладочная организация

________________________                                 ___________________________

(подпись)                                                                                        (подпись)