|
_______________________________________________________________________
наименование подрядной
организации
«____»__________________20_____г.
Наименование АБЗ, марка___________________________________________________
Смеситель, номер смесителя_________________________________________________
Вид, тип смеси_____________________________________________________________
№ автомобиля__________________ масса т
Время отгрузки____________________________________________________________
Температура смеси при отпуске на заводе____________________ °С
Асфальтобетонная смесь соответствует требованиям
ГОСТ_______________________
__________________________________________________________________________
Объект____________________________________________________________________
Сменный лаборант АБЗ_____________________________________________________
(подпись) (Фамилия,
И.О.)
Время прибытия к месту укладки_____________________________________________
Температура смеси на месте укладки______________________ °С__________________
Адрес укладки (км, ПК)_____________________________________________________
Сменный мастер
(на
месте производства работ)
_____________________________________________
(подпись) (Фамилия,
И.О.)
Составляется
в двух экземплярах:
1-й
экземпляр остается на АБЗ (лаборатория или
лабораторный пост);
2-й
экземпляр выдается на руки водителю автомобиля-самосвала, который передает
его на линии мастеру (бригадиру).
|
