____________________________________________________________________________ ,

(наименование работ)

выполненных в ________________________________________________________________

(наименование и место расположения объекта)

«     »______________199_____г.

Комиссия в составе:

представителя строительно-монтажной организации ________________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

представителя технического надзора заказчика ____________________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

представителя проектной организации (в случаях осуществления авторского надзора
проектной организации в соответствии с требованиями п. 1.5 СНиП 1.06.05-85)
_____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

произвела осмотр работ, выполненных ___________________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование строительно-монтажной организации)

и составила настоящий акт о нижеследующем:

1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы: _______________________

_____________________________________________________________________________

(наименование скрытых работ)

2. Работы выполнены по проектно-сметной документации ________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, номера чертежей

_____________________________________________________________________________

и дата их составления)

3. При выполнении работ применены __________________________________________

(наименование материалов,

_____________________________________________________________________________

конструкций, изделий со ссылкой на сертификаты или другие

_____________________________________________________________________________

документы, подтверждающие качество)

4. При выполнении работ отсутствуют (или допущены) отклонения от
проектно-сметной документации________________________________________________

(при наличии отклонений указывается)

_____________________________________________________________________________

кем согласованы, номера чертежей и дате согласования)

5. Дата: начала работ ______________________________________

               окончания работ ___________________________________

Решение комиссии

Работы выполнены в соответствии с проектно-сметной документацией, стандартами,
строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки.

На основании изложенного разрешается производство последующих работ по
 устройству (монтажу) _________________________________________________________

(наименование работ и конструкций)

Представитель строительно-
монтажной организации ______________________________________

(подпись)

Представитель технического
надзора заказчика ___________________________________________

(подпись)

Представитель проектной
организации ________________________________________________

(подпись)