№ п/п

Данные о водителе: а) Ф. И. О.; б) квалификация, стаж работы (всего, в организации, на данном автомобиле); в) на каком часу работы произошло ДТП; г) состояние здоровья

Транспортное средство, срок эксплуатации, пробег, время проведения последних «ТО-1» и «ТО-2»

Условия организации и осуществления перевозок, приведших к ДТП, в том числе: вид груза, загрузка транспортного средства, фактическая пассажиро-вместимость, маршрут, вид перевозки

Нарушения правил перевозок, ремонта, содержания и эксплуатации транспортных средств, режимов труда и отдыха водителей, отклонение от маршрутов и т.п.

Последствия дорожно-транспортного происшествия

Принятые меры

Примечание

Сведения о пострадавших в ДТП по вине работников организации: а) категория (водитель, пешеход, пассажир, иное лицо); б) тяжесть последствий (погиб, ранен); в) Ф. И. О., возраст

Материальный ущерб от повреждения (руб)

транспортных средств

груза

дорог, иных сооружений