Для представления в __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать наименование органа, уполномоченного совершать сделки приватизации)

1. Постановка организации* на налоговый учет - 1; включение в Государственный реестр - 2; внесение сведений об изменениях в учредительных документах или сведений о реорганизации - 3 (указать нужный признак). Коды**

_______________

* Здесь и далее под словом "организация" подразумевается юридическое лицо, которому в соответствии с гражданским законодательством и законодательством о приватизации предоставлено право участвовать в приватизации государственной и муниципальной собственности.

** Заполняется на основании информационного письма ГИВЦ Госкомстата России или территориального органа Госкомстата России.

5. Вышестоящая (головная) организация: 5.1 Полное наименование _________________________________________________________________________________

_______5.2. Код ОКПО _____________ 5.3. Номер в Госреестре ___________________________

6. Организация является правопреемником: 6.1 Полное наименование

_________________________________________________________________________________

________ 6.2. Код ОКПО _________________ 6.3. Номер в Госреестре

_________________________________________________________________________________

6.4. Дата включения в Госреестр ___________________________________________________

7. Фактически внесенный уставный (складочный) капитал ________________________ тыс. руб.

7.1. В том числе доля государственного (муниципального) вклада (%) ______________________

7.2. В том числе доля иностранного капитала: ______________________________________________

(указать: отсутствует, до 30 %, свыше 30%, 100%)

8. Юридическое лицо имеет денежные средства, направляемые на приватизацию:

Наименование источников денежных средств

Сумма в тыс. руб.

I. Собственные средства

1. Уставный (складочный) капитал

2. Добавочный капитал

3. Резервный капитал

4. Нераспределенная прибыль

5. Прочие резервы

6.

II. Заемные и приравненные к ним средства

1. Кредиты банков (наименование и адрес банка)

2. Средства, полученные по договорам займа от других организаций и физических лиц (указать каких)

3. Кредиторская задолженность

4.

5.

III. Целевые источники и финансирование

1.

2.

Итого:

10. Сведения о регистрации:

10.1. Полное наименование госналогинспекции, регистрирующей справку ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

10.2. Регистрационный номер ____________________

10.3. Дата регистрации _________________________

10.4. Дата выдачи извещения о регистрации _________

11. Достоверность сведений пунктов 1 - 9 справки подтверждаю:

11.1. Руководитель организации

11.2. Главный (Ст.) бухгалтер

Ф.И.О. _____________________________

Ф.И.О. _____________________________

Телефон ____________________________

Телефон ____________________________

Подпись ____________________________

Подпись ____________________________

"____" _______________19___ г.

"____" _______________19___ г.

место для гербовой или фирменной печати

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________

Паспорт: серия ____________________ номер _______________________ выдан __________

______________________________________________________________________

(кем, когда)

Адрес постоянного места жительства ___________________________________________

______________________________________________________________________________

Основное место работы (деятельности) ______________________________________________

Перечень приватизируемых объектов:

Необходимые для приватизации указанного объекта средства получены мною за счет следующих источников:

в сумме

1. Заработной платы и других

денежных вознаграждений от работы

________________________________________________

на предприятиях, в учреждениях

________________________________________________

и организациях (с указанием

________________________________________________

работодателя и периода, в течение

________________________________________________

которого получены средства)

2. Доходов от осуществления

________________________________________________

предпринимательской деятельности (с

________________________________________________

указанием вида деятельности,

________________________________________________

места и периода ее осуществления)

3. Авторских вознаграждений за

________________________________________________

издание, исполнение или иное

________________________________________________

использование произведений науки,

________________________________________________

литературы и искусства

4. Сумм, полученных по наследству

________________________________________________

либо в порядке дарения от других

________________________________________________

физических лиц (с указанием

________________________________________________

наследодателей либо дарителей,

________________________________________________

времени принятия наследства либо подарка)

5. Выигрышей по государственным

________________________________________________

займам денежно-вещевым лотереям

________________________________________________

или иным конкурсам и лотереям

________________________________________________

(когда по какому вкладу, займу

________________________________________________

или лотерее получен выигрыш

6. Сумм, полученных от продажи

________________________________________________

имущества, сдачи имущества в

________________________________________________

аренду, а также на основании

________________________________________________

иных гражданско-правовых договоров

________________________________________________

кроме заключаемых при

________________________________________________

осуществлении предпринимательской

________________________________________________

деятельности (с указанием

вида имущества, вида договора)

7. Дивидендов по акциям, доходов,

________________________________________________

от иных ценных бумаг, процентов

________________________________________________

и выигрышей по вкладам (с указанием

________________________________________________

ценных бумаг и вкладов)

8. Сбережений, находящихся во

________________________________________________

вкладах в учреждениях банков и

________________________________________________

иных кредитных учреждениях

________________________________________________

9. Займов (кредитов, ссуд) (с

________________________________________________

указанием юридических и физических

________________________________________________

лиц, предоставивших займы)

________________________________________________

10. Других источников (в том

________________________________________________

числе заработков членов семьи)

________________________________________________

11. Другие сведения, которые прошу принять во внимание

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных в настоящей справке, подтверждаю. Последствия указания в справке недостоверных сведений мне разъяснены. Извещение налогового органа о регистрации настоящей справки получено.

___________________________________

"____" ______________ 19____г.

(подпись)

Штамп

госналогинспекции

Извещение №

от "___" _____________________ 19___ г.

Настоящее извещение выдано _______________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

расположенного __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(юридический адрес, место деятельности)

в том, что справка об источниках денежных средств, направляемых на приватизацию государственной и муниципальной собственности стоимостью ________ тыс. рублей зарегистрирована в книге учета под номером ______________

Извещение выдано для представления в ______________________________________

________________________________________________________________________

(наименование органа уполномоченного государством совершать сделки)

Начальник госналогинспекции ___________________________

(подпись)

Место для печати

Штамп

госналогинспекции

Извещение №

от "___" _____________________ 19___ г.

Настоящее извещение выдано гр. ____________________________________________

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________

Паспорт: серия _______ номер _________ выдан ______________________________

_________________________________________________________________________

(кем, когда)

Место прописки, фактического проживания __________________________________

_________________________________________________________________________

в том, что справка об источниках денежных средств, направленных на приватизацию государственной и муниципальной собственности стоимостью __________ тыс. руб., зарегистрирована в книге учета под номером ______________.

Извещение выдано для представления ________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование органа,

_________________________________________________________________________

уполномоченного государством совершать сделку приватизации)

Начальник госналогинспекции ___________________________

(подпись)

Место для печати

№ п/п

Дата представления справки

Наименование предприятия

Юридический адрес, место деятельности предприятия

Какому органу представляется справка

Отметка о выдаче извещения о регистрации справки, дата, номер

№ п/п

Дата представления справки

Фамилия, имя, отчество

Место жительства лица, представившего справку

Какому органу представляется справка

Отметка о выдаче извещения о регистрации справки, дата, номер